董文濤，王小康，滕和志，程 翔，郭志勇

(威海市立醫(yī)院，山東威海264200)

患者女，38歲，因“活動后胸悶10 a，加重1周”于2009年5月4日收入我院。入院診斷:風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣重度狹窄，二尖瓣重度關(guān)閉不全，主動脈瓣輕度關(guān)閉不全，肺動脈重度高壓，房顫，心功能Ⅳ級。于同年6月1日行二尖瓣置換+三尖瓣成形術(shù)。術(shù)后第4日患者心包、縱隔腔引流液由血性液轉(zhuǎn)為清淡黃色液，但每日引流量達(dá)500～700 mL。遂給予呋塞米20 mg靜推，1次/d、連續(xù)5 d，繼之改為呋塞米40 mg靜推、連續(xù)7 d，引流量仍無減少，患者無胸悶、氣短、水腫等心衰表現(xiàn);多次復(fù)查血白蛋白正常。術(shù)后2周患者進食大量油膩食物后引流液呈黃紅色渾濁，每日引流量達(dá)700～1 000 mL。同年6月30日，乳糜試驗檢查陽性?？紤]患者為乳糜性心包積液，于同年7月7日行胸導(dǎo)管低位結(jié)扎+心包右側(cè)胸腔開窗術(shù)，術(shù)后1周內(nèi)右側(cè)胸腔每日引流量約190 mL，第2周每日引流量為20～70 mL，第15天拔除右側(cè)胸腔引流管，治愈出院。隨訪至2014年3月，患者未再出現(xiàn)明顯心包積液。

討論:瓣膜置換術(shù)后乳糜性心包積液的病例臨床少有報道。對于心包積液肉眼所觀為乳糜性，實驗室檢查顯示有低濃度膽固醇及高濃度甘油三酯(乳糜試驗陽性)者基本可確診［1］。核素局部淋巴顯像亦為有效的檢查方法。調(diào)整飲食(包括低脂、高蛋白飲食或禁飲食)配合靜脈營養(yǎng)是治療乳糜性心包積液的基本措施;長時間不能治愈者可考慮手術(shù)治療，胸導(dǎo)管結(jié)扎并心包開窗引流是常用的手術(shù)方式［2］。

本例引流液外觀及乳糜試驗檢查均符合乳糜性心包積液表現(xiàn)，且經(jīng)胸導(dǎo)管低位結(jié)扎+心包右側(cè)胸腔開窗術(shù)后愈合。本例發(fā)生原因可能為正常人前縱隔與胸導(dǎo)管間存在交通支，正中開胸手術(shù)傷及心包表面脂肪組織或胸腺組織時損傷淋巴管(對于靜脈長期回流不暢的患者此種可能性升高)。因此，對于此類患者，術(shù)中應(yīng)確切結(jié)扎各種脂肪組織、胸腺切口，并用電刀燒灼創(chuàng)面，以減少乳糜性心包積液發(fā)生率;術(shù)后應(yīng)密切觀察患者病情變化，及時給予針對性治療。

［1］鐘玲，褚先秋，周南.小兒乳糜胸和乳糜心包［J］.中華小兒外科雜志，1989，10(2):108-109.

［2］Mehrotra S，Peeran NA，Bandyopadhyay A.Idiopathic chylopericardium:an unusual cause of cardiac tamponade［J］.Tex Heart Inst J，2006，33(2):249-252.