徐麗婷，趙 靜，杜 慧

0 引言

復(fù)方甘草酸苷是由甘草酸、甘氨酸、L-半胱氨酸組成的復(fù)方制劑，臨床上主要用于治療慢性肝病，改善肝功能異常。也可于治療濕疹、皮膚炎、蕁麻疹。在皮膚科常用于濕疹、蕁麻疹、藥疹、過(guò)敏性紫癜[1-2]等變態(tài)反應(yīng)性疾病的治療，具有強(qiáng)大的抗炎、抗過(guò)敏、調(diào)節(jié)免疫及類固醇樣等藥理作用。近年來(lái)臨床發(fā)現(xiàn)該藥使用后可致患者出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，如過(guò)敏性休克。本文擬通過(guò)報(bào)道2例膿皰型銀屑病患者靜脈滴注復(fù)方甘草酸苷致嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的病例，提示醫(yī)護(hù)人員在該藥的使用過(guò)程中，要充分注意觀察有無(wú)此類不良反應(yīng)出現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即停藥，并給予適當(dāng)處置。

1 病例資料

病例1，患者，女，51歲。15年前無(wú)明顯誘因于雙上肢出現(xiàn)散在針尖至粟粒大小丘疹，上覆白色鱗屑，伴瘙癢，先后就診于省人民醫(yī)院及我院皮膚科門診，均診斷為“銀屑病”，給予口服及外用藥物(具體名稱劑量不詳)間斷治療，療效尚可。10 d前雙小腿皮損復(fù)發(fā)，同時(shí)出現(xiàn)零星粟粒大小膿皰，于“省人民醫(yī)院”普外科住院治療9 d，給予靜滴“注射用七葉皂苷鈉”等藥物(具體名稱不詳)治療，此期間于軀干、四肢紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)密集膿皰，伴癢痛、高熱(具體體溫不詳)。2012年7月11日于“甘肅省人民醫(yī)院”查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)21.6×109/L、中性粒細(xì)胞百分比84.2%，為求進(jìn)一步診治，7月12日來(lái)我院，以“銀屑病(膿皰型)”收住我院皮膚科。入院后給予注射用復(fù)方甘草酸苷(哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)有限公司，批號(hào)：120202A3)80 mg+5%葡萄糖注射液250 mL靜滴1次/d抗過(guò)敏；之后，維生素C片2 g口服1/d；賽庚啶片2 mg口服1次/晚；葡萄糖酸鈣片1 g口服3次/d；爐甘石洗劑外用。靜脈滴注注射用復(fù)方甘草酸苷約5 min，患者突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱(體溫最高達(dá)38.5 ℃)、呼吸困難、口唇發(fā)紺、心率加快(最高時(shí)為150次/min)，血壓下降至80/40 mmHg，T 38.5 ℃，心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速。當(dāng)日患者在使用復(fù)方甘草酸苷靜滴之前未使用其他藥物，且輸液前患者精神及身體狀態(tài)良好，考慮注射用復(fù)方甘草酸苷引起的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，遂立即停藥，給予持續(xù)低流量吸氧，靜脈推注“地塞米松注射液5 mg”、口服對(duì)乙酰氨基酚片0.3 g降溫，患者癥狀逐漸緩解，體溫、心率、血壓逐漸恢復(fù)正常。

病例2，患者，女，7歲，因“周身紅斑鱗屑伴癢2周余”入我院皮膚科。患者今年5月于我院門診診斷為“銀屑病”，住院治療后皮損消退。2周前無(wú)明顯誘因于雙腿、顏面部再次出現(xiàn)點(diǎn)滴狀紅斑，逐漸融合成片，上覆銀白色鱗屑，伴瘙癢，父母給予“牡蠣碳酸鈣泡騰片、消銀膠囊”治療1周，外用“鹵米松、卡泊三醇、他卡西”(具體藥物劑量、外用藥頻次不詳)治療2周，鱗屑減少，紅斑未見消退，反加重，逐漸發(fā)展為全身點(diǎn)狀、片狀紅斑，患者為求進(jìn)一步診治，2012年7月12日來(lái)我院門診以“銀屑病”收住?；颊咦园l(fā)病以來(lái)無(wú)高熱寒戰(zhàn)，無(wú)呼吸困難、胸悶氣短，無(wú)惡心嘔吐、腹痛腹瀉，無(wú)四肢關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。病程中患者精神、飲食、睡眠尚可，二便正常。入院查體：體溫36.2 ℃，脈搏90次/min，呼吸20次/min，血壓90/60 mmHg。當(dāng)日給予患者注射用復(fù)方甘草酸苷(哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)有限公司，批號(hào)：120202A3)40 mg+5%葡萄糖注射液250 mL靜滴，1次/d，滴注藥液約5 min，患者出現(xiàn)眼瞼、口唇浮腫，呼吸困難，立即停用注射用復(fù)方甘草酸苷，給予間斷吸氧，維生素C注射液1 g靜滴，10%葡萄糖酸鈣注射液10 mL靜滴，患者癥狀逐漸緩解。

2 討論

2.1 不良反應(yīng)與復(fù)方甘草酸苷藥品的相關(guān)性 給予注射用復(fù)方甘草酸苷致嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的2例患者均為膿皰型銀屑病，且均在首次靜脈滴注注射用復(fù)方甘草酸苷約5 min左右出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)癥狀，出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)癥狀后，醫(yī)生給予立即停藥，并對(duì)癥處理，患者癥狀緩解。根據(jù)患者過(guò)敏反應(yīng)出現(xiàn)的時(shí)間，結(jié)合藥品不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，認(rèn)為2例患者出現(xiàn)的過(guò)敏癥狀很可能由注射用復(fù)方甘草酸苷引起。與此同時(shí)，臨床藥師對(duì)使用此藥較多的肝膽外科和消化科的患者進(jìn)行追蹤調(diào)查，同期使用同一廠家及同一批號(hào)復(fù)方甘草酸苷的患者無(wú)一例類似不良反應(yīng)出現(xiàn)，因此，可初步排除藥品本身質(zhì)量問題所致嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，進(jìn)一步推斷此不良反應(yīng)很可能與復(fù)方甘草酸苷有關(guān)。

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生的病因機(jī)制 銀屑病的病因目前較為統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)是認(rèn)為本病是由遺傳、感染、代謝障礙、內(nèi)分泌影響、免疫異常、神經(jīng)精神等多種因素，通過(guò)多種途徑引起表皮細(xì)胞過(guò)度增殖、角化不全及炎癥反應(yīng)[3]。大量的免疫學(xué)研究證實(shí)，銀屑病患者細(xì)胞免疫和體液免疫均有異常。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，皮損角層內(nèi)有白細(xì)胞介素-1樣的趨化物質(zhì)，此物質(zhì)有促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞增殖的作用。郞漢斯細(xì)胞是表皮免疫系統(tǒng)的一個(gè)重要組成部分，除免疫作用外，郞漢斯細(xì)胞還參與角化形成，并控制角質(zhì)形成。銀屑病損害表皮中的郞漢斯細(xì)胞，郞漢斯細(xì)胞越少，表皮增殖和角化不全越明顯。然而銀屑病真皮內(nèi)郎漢斯細(xì)胞數(shù)量增加，聚集在真皮乳頭血管的周圍。真皮浸潤(rùn)中含有大量的T淋巴細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞以特異性抗原的方式被激活而產(chǎn)生更多的細(xì)胞因子，如白介素-2、γ-干擾素等因子；角質(zhì)形成細(xì)胞也可因表皮損傷反而直接活化，活化使銀屑病的病程反復(fù)遷延。損害的表皮角化不全部分常顯示有抗角層抗體，這個(gè)抗體是IgG，但也可以是其他免疫球蛋白和補(bǔ)體，一般認(rèn)為IgA、IgE值升高，IgM降低，血清中可能有抗IgG抗體。在角質(zhì)層有抗角質(zhì)層自身抗體。皮損表皮內(nèi)細(xì)胞介素-2增多，與吸引中性白細(xì)胞形成微膿瘍有關(guān)，從而認(rèn)為銀屑病發(fā)病與免疫異常有一定的關(guān)系。

復(fù)方甘草酸苷臨床用于治療膿皰型銀屑病的機(jī)制，可能由于該藥中含有的甘草酸的代謝物β體甘草次酸可誘生γ-干擾素，進(jìn)而使自身細(xì)胞內(nèi)cAMP水平提高，抑制細(xì)胞的脫顆粒和釋放組胺，從而發(fā)揮抗感染、抗過(guò)敏的作用。有研究表明，復(fù)方甘草酸苷能夠通過(guò)降低體液免疫IgE水平，抑制抗原細(xì)胞對(duì)T細(xì)胞的過(guò)度激活，抑制組胺的釋放，治療變態(tài)反應(yīng)性疾病?？紤]膿皰型銀屑病患者的發(fā)病機(jī)制，再結(jié)合復(fù)方甘草酸苷的作用機(jī)制，臨床藥師認(rèn)為，這2例過(guò)敏反應(yīng)事件的發(fā)生，很可能與患者本身病理情況下的免疫功能有關(guān)。

以上2例藥品不良反應(yīng)提示，盡管復(fù)方甘草酸苷具有抗過(guò)敏作用，但廣大醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)警惕此藥的過(guò)敏反應(yīng)，尤其對(duì)過(guò)敏體質(zhì)者應(yīng)盡量避免使用此藥，因病情確需用此藥者，應(yīng)在用藥前仔細(xì)詢問過(guò)敏史。特別是首次用藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格觀察患者的意識(shí)、生命體征等變化，一旦發(fā)生過(guò)敏癥狀，應(yīng)予以及時(shí)處理。

參考文獻(xiàn)：

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[3] 孫宏偉,杜華,楊桂蘭.銀屑病病因與發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志,2008,24(1):51.