陳 霞, 李雪鳳

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院 胸外科, 江蘇 泰州, 225300)

肺功能不全是指肺疾病或呼吸系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能障礙，導(dǎo)致呼吸運(yùn)動(dòng)不能滿足氣體交換，出現(xiàn)動(dòng)脈血氧減少或伴有二氧化碳潴留。本院對(duì)78例肺功能不全患者展開(kāi)圍術(shù)期護(hù)理管理，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組老年患者78例，男56例，女22例，年齡60～79歲；肺癌49例，食管賁門癌29例，主要癥狀有咳嗽、咳痰或血痰、胸痛、胸悶、氣短及發(fā)熱等。本組有吸煙史者63例，最大煙量60支/d，最長(zhǎng)吸煙史55年；慢性支氣管炎或肺氣腫者34例；肺結(jié)核者8例。術(shù)前肺功能檢查均為阻塞性或混合性通氣功能障礙。按肺功能障礙輕、中、重度分類，輕度64例，中度13例，重度1例。術(shù)后呼吸系并發(fā)癥6例，其中呼吸功能不全4例，肺不張1例，胸腔積液1例。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 戒煙：吸煙引起支氣管分泌物增加，特別是長(zhǎng)期吸煙使支氣管上皮纖毛活動(dòng)減少或喪失活動(dòng)，導(dǎo)致術(shù)后排痰困難，因此患者需要術(shù)前戒煙。本組吸煙者術(shù)前戒煙至少2周，直到呼吸道分泌物減少后再擬定手術(shù)。

2.1.2 呼吸功能訓(xùn)練：本組患者大部分為高齡患者，加之既往其他疾病，體質(zhì)均較差，肺順應(yīng)性亦較低，加上開(kāi)胸手術(shù)術(shù)后疼痛、創(chuàng)傷較大等因素，術(shù)后呼吸變淺變快，有效的咳嗽、咳痰顯得尤為重要。故術(shù)前加強(qiáng)呼吸功能訓(xùn)練及咳嗽訓(xùn)練[1]，對(duì)預(yù)防術(shù)后排痰困難及呼吸功能不全起著重要作用。本組病例在術(shù)前1周進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，患者半臥位，先輕咳數(shù)聲，使痰液松動(dòng)，再深吸氣后用力咳嗽，將痰咳出；指導(dǎo)患者深吸氣后，用胸腹部的力量作最大咳嗽，每天練習(xí)數(shù)次。對(duì)部分患者作者使用呼吸訓(xùn)練器，以期改善其肺功能。

2.1.3 呼吸道準(zhǔn)備：本組患者大部分并發(fā)有慢性支氣管炎、肺氣腫，哮喘等，往往會(huì)伴有咳嗽咳痰，呼吸困難，對(duì)此類患者術(shù)前一周遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管解痙藥物，同時(shí)予吸氧，或者慶大霉素、糜蛋白酶霧化吸入。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后監(jiān)測(cè)：根據(jù)血氧飽和度情況及患者術(shù)前肺功能，予鼻導(dǎo)管或者面罩給氧。進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征以及氧飽和度。氧飽和度最理想應(yīng)保持在90%以上，如果血氧飽和度偏低，應(yīng)積極尋找原因，避免痰液窒息；呼吸衰竭和呼吸窘迫綜合征等情況發(fā)生時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，采用必要的處理措施。若患者術(shù)后氧飽和度持續(xù)偏低，應(yīng)囑患者咳嗽咳痰，同時(shí)加大氧流量或者面罩給氧，如無(wú)改善，可攝床邊胸片了解胸部情況，必要時(shí)氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，使患者順利度過(guò)危險(xiǎn)期。

2.2.2 術(shù)后體位：患者術(shù)后全清醒回病房后，根據(jù)患者具體情況采取半臥位或者平臥位。

2.2.3 協(xié)助排痰：本組患者均高齡且伴有肺部基礎(chǔ)疾病，特別是長(zhǎng)期吸煙史者，小氣道功能差，術(shù)后呼吸道分泌物多且不易排出，術(shù)后均需協(xié)助排痰。① 保持病房空氣一定的濕度，患者術(shù)后由于疼痛及開(kāi)胸手術(shù)對(duì)肺功能的影響，患者術(shù)后呼吸會(huì)較平時(shí)淺快，呼吸道的水分丟失較多，易導(dǎo)致痰液結(jié)痂不易咳出，故保持空氣一定濕度會(huì)有利于患者的痰液排除; ② 叩背，患者取坐位，單手呈杯狀由下至上叩背部，同時(shí)矚患者咳嗽，將支氣管內(nèi)的痰液排出，術(shù)后每天進(jìn)行2～4次[2]; ③ 預(yù)防咳嗽無(wú)力，老年患者術(shù)后易產(chǎn)生咳嗽無(wú)力，術(shù)后24 h內(nèi)易發(fā)生。因此需向患者講明咳痰重要性，教其正確的咳痰方式，如確實(shí)咳嗽困難，可采用拇指輕壓其胸骨切跡上方氣管，同時(shí)囑其咳嗽的方法，一般情況下均可使其排除痰液，可采用支氣管環(huán)甲膜注入3～5mL生理鹽水，或用鼻導(dǎo)管吸引等方法刺激氣管，產(chǎn)生有力咳嗽，以排出分泌物。另給面罩吸氧，流量在4～6L/min。本組發(fā)生4例咳嗽無(wú)力，經(jīng)以上方法處理，效果良好;④本組病例術(shù)后均常規(guī)給予霧化吸入5d左右，用藥為糜蛋白酶4mg、慶大霉素80000U、喘定0.25mg，行氧氣霧化。

2.2.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛：胸科手術(shù)創(chuàng)傷較大，引流管較多較粗，術(shù)后劇烈的疼痛會(huì)嚴(yán)重影響術(shù)后排痰，術(shù)后常規(guī)運(yùn)用鎮(zhèn)痛泵止痛，做好疼痛護(hù)理，對(duì)疼痛評(píng)分>3分，采取相應(yīng)措施。疼痛明顯是可予醫(yī)囑給予肌內(nèi)注射哌替啶,追加鎮(zhèn)痛泵劑量或者多瑞吉貼劑鎮(zhèn)痛。良好的鎮(zhèn)痛可減輕患者咳嗽時(shí)的痛苦，提高咳嗽質(zhì)量，有效咳出痰液。同時(shí)有助于改善患者的睡眠質(zhì)量，促進(jìn)體力的恢復(fù)，有助于咳嗽咳痰。

2.2.5 其他處理：患者手術(shù)當(dāng)日術(shù)畢麻醉師已充分吸凈呼吸道痰液，心電監(jiān)護(hù)提示氧飽正常時(shí)可不必強(qiáng)調(diào)患者多咳嗽。術(shù)后第1天應(yīng)早期床上活動(dòng)，可采取坐位、活動(dòng)雙上肢、深呼吸等，也可囑患者吹氣球，條件允許的患者一定要求其早期下床活動(dòng)。這些措施均可促使肺擴(kuò)張[3-4]。術(shù)后需為患者提供高蛋白、高維生素、易消化食物，為患者創(chuàng)造良好進(jìn)食環(huán)境有助于全身情況的恢復(fù)。對(duì)于食管癌手術(shù)患者，術(shù)后需充分發(fā)揮其十二指腸營(yíng)養(yǎng)管的作用，加強(qiáng)期營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充充足的水分，可以減輕其心肺負(fù)擔(dān)。

2.2.6 控制輸液量：老年患者適當(dāng)控制輸液非常必要，特別是對(duì)心肺功能不全患者，不僅要控制其入量，而且要控制其補(bǔ)液速度，補(bǔ)液過(guò)快可導(dǎo)致肺水腫的發(fā)生。術(shù)后3天之內(nèi)，保持其輕度脫水的狀態(tài)，讓出量略大于入量。一旦發(fā)生咳白色泡沫痰，除限制輸液量外，必要時(shí)使用利尿劑。

[1] 張華, 石蘭萍, 耿慶援.呼吸道管理在老年肺癌患者圍手術(shù)期的護(hù)理探討[J].天津護(hù)理,2006,14(3):134.

[2] 何捷, 何湛, 林常櫻, 等. 肺功能訓(xùn)練對(duì)老年肺功能不全患者肺部手術(shù)后并發(fā)癥及其病程的影響[J]. 中國(guó)臨床康復(fù), 2004, 8(5): 842.

[3] 劉懿,羅琴.食管癌術(shù)后呼吸功能不全的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南, 2012, 15(24): 135.

[4] 褚明永, 周杰, 杜盼盼, 等. 外科術(shù)后患者呼吸功能不全的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防[J]. 臨床醫(yī)學(xué), 2012, 32(9): 3.