秦 芳

(江蘇省榮軍醫(yī)院, 江蘇 無錫, 214035)

顱腦損傷后持續(xù)植物狀態(tài)(PVS)是一種特殊的意識(shí)障礙，患者自身無意識(shí)，對(duì)外界無反應(yīng)，無交流表達(dá)能力，睡眠-睜眼周期存在。盡管目前對(duì)PVS有多種治療和康復(fù)手段，但缺乏特效性，很多患者存在多種功能障礙[1-2], 死亡率高、致殘嚴(yán)重，常易發(fā)生肺部感染、外傷性癲癇、壓瘡等多種并發(fā)癥，護(hù)理患者的工作量大，難度高。本院1995起收治護(hù)理PVS患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

本院1995年起收治PVS患者7例，臨床癥狀與體征均符合1996年中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診分會(huì)制定的植物狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者均為男性，年齡39～64歲，平均年齡52歲。其中5例為急性期在部隊(duì)醫(yī)院搶救治療后，呈永久植物狀態(tài)轉(zhuǎn)入本院療養(yǎng)的殘疾軍人，2例為PVS來院康復(fù)治療的社會(huì)患者。入院時(shí)伴有肺部感染4例，尿路感染5例，均有不同程度的肌肉萎縮、關(guān)節(jié)變形，全部留置胃管和尿管。

2 結(jié) 果

7例PVS患者均無壓瘡發(fā)生, 4例肺部感染治愈，5例尿路感染治愈，其中3例患者在精心護(hù)理下拔除了胃鼻飼管，能從口腔直接喂食。PVS評(píng)分較入院時(shí)有所提高。

3 討 論

3.1 呼吸道護(hù)理

定期通風(fēng)換氣、紫外線消毒，保持室溫22 ℃, 濕度60%～70%, 加強(qiáng)氣道濕化，及時(shí)清理呼吸道分泌物，防止分泌物干結(jié)堵塞氣道。氣管切開患者，清潔、煮沸消毒氣管內(nèi)套管早晚各1次，頸部敷料每天更換1次，分泌物多時(shí)，隨時(shí)更換。每天2次定時(shí)扶托患者坐起的同時(shí)用空心拳輕拍患者的后背，自下而上，力量大小適宜，每次10 min, 痰多、痰鳴音明顯時(shí)，及時(shí)負(fù)壓吸痰，清除痰液，防止長期臥床導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生。

3.2 營養(yǎng)支持

臨床護(hù)理中，利用患者尚存在的原始吞咽反射，進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，恢復(fù)口腔進(jìn)食。用棉簽蘸水刺激口腔感覺末梢，口腔食物刺激由稀到稠，少量多次，根據(jù)吞咽反射變化及進(jìn)食嗆咳情況適時(shí)調(diào)整，逐步過渡到拔除胃管，全部營養(yǎng)由口腔喂食。進(jìn)食時(shí)選擇被動(dòng)坐起90°坐姿為佳，防止嗆咳、食物氣管誤吸。進(jìn)食后保持該體位30～60 min，可防止食物反流，且容易引起吞咽反射[3]。注意營養(yǎng)全面均衡，給予高蛋白、高熱量、高維生素的混合飲食，將各種粗糧食物、蔬菜、水果等用食品料理機(jī)粉碎成稠厚勻漿，對(duì)張口不良、用匙子喂食困難者可選用大口徑注射器(膀胱沖洗器)緩慢注入，好掌握，食物不易外漏。每次喂食300～400 mL,4次/d，喂食后用溫開水少許喂注，檢查口腔內(nèi)無食物殘留，保持口腔清潔。

3.3 皮膚護(hù)理

建立預(yù)防壓瘡翻身卡，每2 h翻身1次，每天2次輔助坐起，翻身坐起時(shí)注意用力均勻適當(dāng)，避免強(qiáng)拉硬拽?；颊咂教蓵r(shí)，床頭抬高不超過30°；半臥位時(shí)床頭抬高5°～30°，如達(dá)到45°，患者易滑動(dòng)，骶尾部剪切力增加，易形成壓瘡[4]。日常護(hù)理中保持床鋪整潔干燥，及時(shí)清理大小便，每日溫水擦浴，對(duì)四肢屈曲僵硬、手掌指關(guān)節(jié)攣縮的患者，在腋窩、肘窩、卷曲的手掌內(nèi)放置紗布卷，在髖、肘、踝關(guān)節(jié)等骨突部位放置棉墊，用50%酒精按摩骨突處，防止壓瘡。7例患者住院期間均未發(fā)生壓瘡。

3.4 大小便護(hù)理

PVS多有認(rèn)知障礙，容易引起便秘，進(jìn)行個(gè)性化的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，必要的藥物治療及綜合的護(hù)理干預(yù)改善其認(rèn)知功能，關(guān)注患者的胃腸道功能，做出相應(yīng)的防治措施，如飲食指導(dǎo)、定時(shí)排便、腹部按摩、中頻電刺激等促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。在進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練的同時(shí)，通過定時(shí)排便，建立條件反射，促進(jìn)定時(shí)排便習(xí)慣的養(yǎng)成[5]。有文獻(xiàn)[6]報(bào)道，早期實(shí)施認(rèn)知護(hù)理干預(yù)能顯著改善患者的認(rèn)知功能，從而緩解便秘等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.5 康復(fù)訓(xùn)練及覺醒刺激

康復(fù)鍛煉中注意手法輕柔，循序漸進(jìn)，避免過快、過猛而導(dǎo)致軟組織損傷和病理性骨折的發(fā)生。護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)，PVS患者雖然處于植物生存狀態(tài)，無語言表達(dá)意境，但對(duì)其講述熟悉的家人、往事時(shí)，常顯露愉快的表情，給予適當(dāng)感觀刺激時(shí)有促進(jìn)覺醒、誘發(fā)運(yùn)動(dòng)的作用。為此日常護(hù)理中多用語言和手勢刺激患者視聽覺，并通過親人陪伴、親情呼喚、追憶，利用電視、收音機(jī)每天播放音樂、新聞，刺激幫助患者視聽覺意識(shí)的覺醒，患者的情緒顯示安定滿足。

3.6 抗癲癇藥的用藥護(hù)理

了解掌握抗癲癇藥對(duì)肝腎的毒副作用，定期檢查血常規(guī)、肝腎功能及心電圖，出現(xiàn)異常配合醫(yī)生及時(shí)對(duì)癥處理。PVS狀態(tài)是一種慢性疾病，照料護(hù)理這類患者是一個(gè)長期持續(xù)的過程，需要耗費(fèi)大量的人力物力，護(hù)理團(tuán)隊(duì)及家屬的愛心與堅(jiān)守是關(guān)鍵，長期照護(hù)、辛勤付出使護(hù)士及家屬感受壓力、負(fù)擔(dān)，但同時(shí)也給照護(hù)者帶來感恩、獲益等積極體驗(yàn)。由于疾病的原因，該類病例容易發(fā)生各種并發(fā)癥，預(yù)見性地盡早對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)護(hù)理，細(xì)致觀察氣管切口、皮膚、呼吸及飲食等有無異常，早期發(fā)現(xiàn)、積極干預(yù)，能有效預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，從而延長患者的生命，提高生存質(zhì)量。

[1] 王德生, 王曉丹, 呂英. 國內(nèi)持續(xù)性植物狀態(tài)研究現(xiàn)狀[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2004, 19(10): 795.

[2] Ciszowski K, Mietka-Ciszowska A. Consciousness disorders: vegetative state and minimally conscious state[J]. Przegl Lek, 2013, 70(8): 595.

[3] 王東, 趙曉麗, 尤立揚(yáng), 等.假性延髓麻痹患者36例吞咽功能康復(fù)的護(hù)理[J]. 中國誤診學(xué)雜志, 2009, 9(14): 135.

[4] 薛利紅. 循證護(hù)理在神經(jīng)內(nèi)科重癥患者壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用[J].醫(yī)藥論壇雜志, 2008, 29(18): 123.

[5] Go J T, Brown K, Schneider, et al. Cost-effectiveness analysis of officevs home biofeedback in the treatment of dyssynergic defecation[J]. AM J Gastroenterol, 2009, 104: 488.

[6] 金妹, 顧旭東, 傅建明, 等. 認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者認(rèn)知功能的影響[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志, 2010, 32(8): 611.