王 娟，覃愛平，林 秀，莫 璐，江 秋，李云娟，牛 芳

(1 廣西壯族自治區(qū)人口和計(jì)劃生育研究中心，南寧 530021;2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

宮腔粘連又稱Asherman綜合征，是由于子宮內(nèi)膜基底層損傷致宮腔部分或完全閉塞，導(dǎo)致患者月經(jīng)改變及不孕等。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)是治療宮腔粘連的主要方法，但對已經(jīng)損傷的子宮內(nèi)膜不能達(dá)到滿意的修復(fù)療效，而且術(shù)后可能因?yàn)槌鲅蝠つp傷等導(dǎo)致宮腔粘連復(fù)發(fā)。因此，預(yù)防宮腔粘連分離術(shù)后粘連再次復(fù)發(fā)成為婦產(chǎn)科醫(yī)生日益關(guān)注的問題。2010年1月～2012年12月，我們對3種預(yù)防宮腔粘連分離術(shù)后再次粘連方法的效果進(jìn)行比較?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn):①超聲或子宮輸卵管造影提示宮腔粘連，或超聲提示子宮內(nèi)膜異常(增厚、回聲不均和(或)宮腔多個(gè)小液性暗區(qū)回聲)。②多次輔助生育技術(shù)未孕，行宮腔鏡檢查診斷為宮腔粘連。③一次手術(shù)分離后可使宮腔形態(tài)完全或基本完全恢復(fù)者(即宮腔及大部分宮角恢復(fù))。排除標(biāo)準(zhǔn):分離后宮腔未能完全恢復(fù)、需人工周期后再次手術(shù)者。選擇于廣西壯族自治區(qū)人口和計(jì)劃生育研究中心就診、符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者116例，隨機(jī)分為A組35例、B組42例、C組39例。A組年齡(29.96±3.11)歲，原發(fā)不孕6例，繼發(fā)不孕29例，月經(jīng)量減少2例，閉經(jīng)3例，宮腔操作史27例，內(nèi)膜結(jié)核1例;B 組分別為(30.25 ±2.79)歲和 7、35、3、3、34、2例;C 組分別為(30.35 ±2.65)歲和 6、31、4、2、31、1例。3組年齡及一般資料均具有可比性(P＞0.05)。3組均行宮腔粘連分離術(shù)，非閉經(jīng)患者于月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行手術(shù)，閉經(jīng)患者手術(shù)時(shí)間不受月經(jīng)限制。術(shù)中仔細(xì)觀察粘連程度，依據(jù)1995年March分度標(biāo)準(zhǔn)［1］，A 組輕度17例、中度16例、重度2 例，B 組分別為16、23、3例，C 組分別為15、22、2例;3組比較，P均＞0.05。根據(jù)不同的粘連程度采用分離鉗鈍性分離或鏡下微型剪分離，必要時(shí)用電切環(huán)切開分離。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 A組術(shù)后僅采用人工周期治療，B組術(shù)后宮腔放置宮內(nèi)節(jié)育器和人工周期治療，C組術(shù)后宮腔留置水囊管和人工周期治療。宮腔留置水囊管方法:水囊注水3～4 mL，術(shù)后留置水囊管3 d。人工周期治療方法:戊酸雌二醇3 mg/12 h×21 d，后12 d加用甲羥孕酮10 mg/d;共2個(gè)周期，第2個(gè)周期于月經(jīng)來潮第3天開始用藥，如月經(jīng)不來潮，則于第1個(gè)周期結(jié)束后7 d開始用藥。治療結(jié)束且月經(jīng)干凈后3～7 d行宮腔鏡檢查，判斷是否發(fā)生宮腔粘連，并記錄患者月經(jīng)情況。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后A組2例無月經(jīng)來潮，宮腔鏡示重度粘連;C組1例無月經(jīng)來潮，宮腔鏡示無粘連，但內(nèi)膜菲薄。A、B、C組治療后宮腔再粘連患者分別為5例(14.29%)、6 例(14.28%)、4 例(10.25%);3 組比較，P 均 ＞0.05。

3 討論

宮腔粘連是指宮腔肌壁和(或)宮頸管的全部或部分閉鎖［2］，主要病因是宮腔手術(shù)操作及宮腔感染，而刮宮術(shù)被認(rèn)為是引起宮腔粘連最常見的原因。隨著人工流產(chǎn)人數(shù)的增加，宮腔粘連的患病率有逐年上升的趨勢。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)是治療宮腔粘連的主要方法，但臨床上宮腔粘連分離后再次粘連十分常見。有研究統(tǒng)計(jì)，宮腔粘連分離術(shù)后復(fù)發(fā)率為3.1%～23.5%，其中重度宮腔粘連分離術(shù)后粘連復(fù)發(fā)率高達(dá)20.0%～62.5%［3］。目前，為預(yù)防宮腔粘連分離術(shù)后再粘連，多推薦術(shù)后應(yīng)用大劑量雌激素，刺激子宮內(nèi)膜生長，使疤痕表面上皮再生，覆蓋以前粘連處的纖維化疤痕，從而防止分離后的創(chuàng)面再次粘連而恢復(fù)宮腔正常形態(tài)［4］。對于術(shù)后用藥量，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)粘連程度、宮腔面積大小、月經(jīng)量及子宮內(nèi)膜厚度適當(dāng)調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，輕度 6 mg/d，重度 9 mg/d［5］。

宮腔粘連分離術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)一直被廣泛使用，并認(rèn)為可有效預(yù)防術(shù)后宮腔再粘連。但也有學(xué)者認(rèn)為宮內(nèi)面積有限，宮腔粘連分離術(shù)后放置節(jié)育器可能使宮內(nèi)再次形成粘連［6］，而且再次粘連后節(jié)育器被包埋其中，可導(dǎo)致節(jié)育環(huán)嵌頓、取環(huán)困難等［7］。有研究提示，宮腔粘連術(shù)后宮腔放置水囊管可起到屏障作用，同時(shí)作為支架，便于子宮內(nèi)膜沿球囊表面進(jìn)行修復(fù)，是預(yù)防術(shù)后再次粘連的有效方法［8］，但有增加宮內(nèi)感染和壓迫局部內(nèi)膜、加重其缺血性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。水囊管取出方便，相對于放置宮內(nèi)節(jié)育器無嵌頓、取出困難等風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)注意水囊管不宜太大，術(shù)后注意預(yù)防感染。

目前對于重度宮腔粘連術(shù)后多采用人工周期加放置宮內(nèi)節(jié)育器或?qū)m腔留置水囊等綜合治療，有研究提示，對于重度宮腔粘連術(shù)后預(yù)防再次粘連的各種方案療效無明顯差異［9，10］。有研究提示，采用宮腔注入透明質(zhì)酸鈉有良好的預(yù)防粘連效果［11］，但藥物在宮腔作用時(shí)間短，是否能發(fā)揮作用尚待證實(shí)。

本研究提示，A、B、C組發(fā)生再次粘連的幾率分別是 14.29%、14.28%、10.25%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示3種方案對于預(yù)防宮腔粘連術(shù)后再次粘連的作用相當(dāng)。本研究所選病例中重度粘連的病例較少，有待擴(kuò)大樣本進(jìn)一步分析。

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