謝志華, 徐 麗

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 內(nèi)鏡中心, 江蘇 泰興, 225400)

內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)(ESD)是在內(nèi)鏡下將病灶完整地從固有肌層表面剝離下來，或完整剝離黏膜下腫瘤的內(nèi)鏡手術(shù)，是治療胃腸道早期隆起性病變的有效手段。本文總結(jié)內(nèi)鏡中心所行ESD部分病例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

選擇自2012年2月—2013年1月在本科行ESD治療的具有完整臨床資料患者32例，其中男21例，女11例，年齡32～69歲，平均年齡41.6歲。病變位置：食管6例，胃底部4例，胃體部6例，胃竇部4例，十二指腸球部2例，降結(jié)腸4例，乙狀結(jié)腸3例，直腸3例。病變大小: 15～20.0 mm患者19例, >20.1 mm患者13例。其中最大為30.5 mm×40.0 mm。所有患者均在術(shù)前完善血常規(guī)、血小板、凝血象、肝腎功能、三抗、心電圖等常規(guī)檢查；無嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；術(shù)前常規(guī)超聲內(nèi)鏡檢查；術(shù)后常規(guī)病理檢查。病理診斷如下：(食管、胃底、胃體、胃竇部)間質(zhì)瘤16例；(食管、胃竇)平滑肌瘤3例；(食管、胃竇)增生性息肉2例；(胃竇、十二指腸、結(jié)腸、直腸)腺瘤11例(其中伴有胃竇高分化上皮內(nèi)瘤變2例，直腸高分化上皮內(nèi)瘤變1例)。

內(nèi)鏡下探查病變，應(yīng)用3%盧戈液染色、NBI放大觀察及超聲內(nèi)鏡，確定其與正常黏膜的交界處。用氬離子血漿凝固術(shù)(APC)于病變外緣0.3～0.5 cm處標(biāo)記，每點間隔距離約0.5 cm,在標(biāo)記點外側(cè)進行多點黏膜下注射，使黏膜充分隆起，用針型切開刀沿病灶標(biāo)記點外緣從肛側(cè)切口逐漸向口側(cè)切開，環(huán)切完成后在病變處追加黏膜下注射，用IT刀沿黏膜下逐漸剝離至病變黏膜完全脫落，術(shù)中及時止血和凝固所見血管，切除標(biāo)本，測量大小，予以甲醛浸泡固定后送病理檢查。

2 結(jié) 果

32例消化道隆起病變行ESD治療，均成功切除。1例結(jié)腸腺瘤患者術(shù)中出血約300 mL, 經(jīng)電凝、氬離子凝固、鈦夾等方法成功止血，術(shù)中3例明顯氣腹。給予胃腸減壓，術(shù)后禁食水、抗感染、補液、抑酸等治療, 7～10 d后恢復(fù)出院。

3 護 理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理護理：不僅要掌握ESD技術(shù)的相關(guān)知識，以便向患者解釋這類手術(shù)，還應(yīng)熟悉各項護理操作技能，讓患者理解ESD作為內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療，對消化道早期腫瘤以及黏膜病變具有整塊切除率高、復(fù)發(fā)率較小、并發(fā)癥少、住院時間短、痛苦小等優(yōu)點，達到與外科治療相似效果[1], 尤其適用于體質(zhì)較差的老年患者。同時還應(yīng)告知患者治療時可能存在的風(fēng)險，如出血、穿孔等，可采取預(yù)防和處理并發(fā)癥的措施，盡可能地減輕患者心理負(fù)擔(dān)，保證手術(shù)順利進行。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)詳細了解患者病情，熟悉臨床資料，了解患者有無麻醉藥過敏史，全身重要臟器功能，完善血常規(guī)、血小板、凝血象、肝腎功能、三抗、心電圖、胸片等常規(guī)檢查，并排除有嚴(yán)重心肝腎功能障礙的患者。食管及胃內(nèi)病灶術(shù)前禁食12 h，禁水4 h，術(shù)前15 min口服利多卡因膠漿。結(jié)腸病灶患者術(shù)前1天流質(zhì)飲食，術(shù)前6 h口服和爽加水2000mL,術(shù)前4 h內(nèi)禁食、禁飲，腸道準(zhǔn)備以患者術(shù)前最后1次排便應(yīng)為清水樣便為標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前15min肌注苯巴比妥0.1 g，山莨菪堿10 mg，所有患者均予以靜脈留置。

3.2 術(shù)中護理

3.2.1 麻醉配合：患者取左側(cè)臥位，并在肩髖部位放置軟墊，避免長時間固定體位造成局部皮膚損傷，協(xié)助麻醉師連接心電監(jiān)護儀、吸痰器、負(fù)壓吸引器，備好急救藥品和器材，密切配合麻醉師完成氣管插管。本組32例患者均沒出現(xiàn)局部皮膚損傷。

3.2.2 術(shù)中配合：根據(jù)醫(yī)生的要求配制黏膜下注射液，用10 mL注射器抽好備用,連接好高頻電發(fā)生器，布置手術(shù)器械臺，術(shù)中注意及時清洗各種刀具前端附著的凝固壞死物，保證刀具的清潔。護士必須熟練掌握各輔助器械的性能，根據(jù)病灶的具體情況及手術(shù)的進展情況，與術(shù)者默契配合[2],術(shù)中切除標(biāo)本應(yīng)及時展開，測量大小，及時予以甲醛浸泡固定，送病理檢查。嚴(yán)密觀察病情變化，積極采取措施。術(shù)中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，及時清除患者口腔分泌物，保持呼吸道通暢，觀察患者頸部及前胸皮膚變化，有無腫脹，監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量，ESD手術(shù)存在出血的可能，應(yīng)加強對出血情況的觀察，必要時及時配合術(shù)者給予相應(yīng)的止血，補液治療措施。

3.3 術(shù)后護理

3.3.1 術(shù)后心理護理: ESD術(shù)后，詳細告知患者手術(shù)結(jié)果，囑患者臥床休息，并給予安慰及鼓勵。

3.3.2 氣道護理：行ESD治療需氣管插管麻醉，術(shù)后應(yīng)保持呼吸道通暢，嚴(yán)密觀察患者的呼吸及血氧飽和度，鼓勵患者排痰，定時給予患者翻身、拍背，協(xié)助排痰，出現(xiàn)呼吸急促及血氧飽和度變化時，應(yīng)及時加大吸氧流量或面罩吸氧、氣管吸痰，并立即通知醫(yī)生處理。

3.3.3 飲食護理: ESD術(shù)后給予禁食24～72 h, 期間靜脈營養(yǎng)。72 h后無異常進食流質(zhì)，囑患者少量多餐，注意觀察是否有梗阻、嗆咳、發(fā)熱胸痛等癥狀。如無上述癥狀，可漸過渡到半流食，尤其注意囑咐患者2周內(nèi)避免進食過硬食物，防止穿孔。

3.3.4 術(shù)后用藥：遵醫(yī)囑常規(guī)予護胃、止血藥物。

3.3.5 病情觀察：護士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征，注意觀察患者是否呼吸困難、有無胸痛、嘔血或黑便，觸摸頸部及前胸皮膚了解有無皮下氣腫，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。

[1] 姚禮慶, 周平紅. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)[M]. 上海: 復(fù)旦大學(xué)出版社, 2009: 114.

[2] 張婕, 盧忠生, 黃婷婷. 食管內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)的圍術(shù)期護理[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志, 2010, 16(8): 929.