葉愛(ài)琴

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院, 江蘇 泰興, 225400)

近年來(lái)，惡性腫瘤的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢(shì)，治愈率低、病死率高。而且，在腫瘤細(xì)胞的持續(xù)作用下或轉(zhuǎn)移過(guò)程中，患者容易出現(xiàn)血液學(xué)的改變，形成貧血、血栓、血小板異常以及類白血病反應(yīng)等。類白血病反應(yīng)(LR)是指機(jī)體在沒(méi)有明顯的骨髓病變的情況下，發(fā)生的外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)20×109/L和(或)存在有異常未成熟白細(xì)胞的癥狀。產(chǎn)生類白血病反應(yīng)的原因有很多，例如嚴(yán)重感染、溶血、出血、藥物過(guò)敏或者惡性腫瘤等，且以復(fù)發(fā)或進(jìn)展性的惡性腫瘤居多。但并未檢索到具體研究其發(fā)病情況與腫瘤分期及部位關(guān)系的相關(guān)文獻(xiàn)?，F(xiàn)就本院曾經(jīng)收治的腫瘤病例進(jìn)行回顧性分析，以期能夠在小樣本的情況下分析惡性腫瘤合并類白血病反應(yīng)的治療方法并估計(jì)其發(fā)病情況與腫瘤分期和發(fā)病部位的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院對(duì)2010年1月—2012年8月收治的46例惡性腫瘤合并類白血病反應(yīng)的患者進(jìn)行回顧性分析。其中男31例，女15例，年齡16～89歲，平均(50.1±10.2)歲。腫瘤原發(fā)部位情況分別為：胃癌8例，腸癌2例，食管癌4例，胰腺癌3例，肝癌2例，乳腺癌8例，宮頸癌3例，肺癌16例?，F(xiàn)在公認(rèn)的腫瘤分期的方法包括TNM分期系統(tǒng)及臨床分期法(分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期)，由于不同部位癌癥的TNM分期系統(tǒng)有所不同，為便于統(tǒng)計(jì)和比較，將其全部轉(zhuǎn)換為臨床分期法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)[1]。46例患者發(fā)生類白血病反應(yīng)時(shí)所處的腫瘤分期分別為：Ⅰ期2例，Ⅱ期2例，Ⅲ期8例，Ⅳ期34例。類白血病樣反應(yīng)的分型較多，主要有4種: ① 中性粒細(xì)胞型類白血病反應(yīng); ② 淋巴細(xì)胞或單核細(xì)胞型類白血病反應(yīng); ③ 嗜酸粒細(xì)胞型類白血病反應(yīng); ④ 紅白細(xì)胞性類白血病反應(yīng)。腫瘤類白血病反應(yīng)以中性粒細(xì)胞型為多見,血常規(guī)檢查可見中幼粒細(xì)胞和晚幼粒細(xì)胞，而成熟中性粒細(xì)胞胞漿中往往有明顯中毒顆粒。而且患者多同時(shí)伴有血小板減少及貧血，這是由于腫瘤的惡性增生的對(duì)營(yíng)養(yǎng)的消耗、癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移等，而一般的類白血病反應(yīng)是不會(huì)有血小板減少及貧血的。6例患者中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)均在(58～171)×109/L, 其血液系統(tǒng)的異常情況分別為：中性粒細(xì)胞型35例、嗜酸性粒細(xì)胞(36%)型11例，其中，在周圍血中有幼稚細(xì)胞患者1例、有貧血者7例、同時(shí)伴有血小板減少者7例，而且出現(xiàn)病情不斷增重的趨勢(shì)。另外，行骨髓檢查，46例患者的骨髓細(xì)胞學(xué)情況分別為：30例顯示粒細(xì)胞系增生活躍，并可見細(xì)胞空洞、中毒顆粒、細(xì)胞退行性變、核左移等異常改變，發(fā)現(xiàn)骨髓轉(zhuǎn)移3例。

1.2 治療方法

根據(jù)患者具體的發(fā)病情況進(jìn)行針對(duì)性治療，46例患者中，16例行右肺上葉切除術(shù)并淋巴結(jié)清掃術(shù)7例、左上肺葉切除術(shù)并淋巴結(jié)清掃術(shù)4例，左全肺切除2例，右全肺切除3例；其他胃癌8例，腸癌2例，食管癌4例，胰腺癌3例，肝癌2例，乳腺癌8例，宮頸癌3例均進(jìn)行了相應(yīng)的手術(shù)治療。并在術(shù)后進(jìn)行了病理切片檢查、分期及正規(guī)的放療或化療治療。對(duì)所有的患者同時(shí)進(jìn)行抗生素治療以求能夠降低白細(xì)胞值，改善患者持續(xù)低熱的不良癥狀。對(duì)治療中的患者進(jìn)行定期的相關(guān)檢查，并對(duì)治療出院后的患者進(jìn)行定期隨訪2年。

1.3 治療情況

根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行了手術(shù)、化療、動(dòng)脈栓塞術(shù)、放療等相關(guān)治療，并使用抗生素降白細(xì)胞。46例患者出現(xiàn)類白血病反應(yīng)后2個(gè)月內(nèi)死亡的有12例，應(yīng)用抗生素后，僅有5例白細(xì)胞計(jì)數(shù)有少許下降，其他均無(wú)明顯變化，或有緩慢上升。因此，腫瘤患者發(fā)生類白血病反應(yīng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)腫瘤的類型、分期、轉(zhuǎn)移與否、已經(jīng)采用的治療方式等對(duì)原發(fā)病采取進(jìn)一步的治療，而不是對(duì)非類白血病癥狀進(jìn)行專門治療。所有46例患者，在治療的2個(gè)月內(nèi)有12例死亡，其他的34例也先后在16個(gè)月內(nèi)死亡，因此，合并類白血病反應(yīng)的惡性腫瘤患者往往預(yù)后不良。46例患者中，按腫瘤原發(fā)部位情況有13種，涵蓋了消化、呼吸以及婦科等系統(tǒng)與科室。46例患者發(fā)生類白血病反應(yīng)時(shí)所處的腫瘤分期分別為：Ⅰ期2例，Ⅱ期2例，Ⅲ期8例，Ⅳ期34例。

2 結(jié) 果

通過(guò)調(diào)閱近3年的46例惡性腫瘤患者中合并類出現(xiàn)類白血病反應(yīng)病例，腫瘤的發(fā)病部位涉及消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)以及婦科等。因此，類白血病的發(fā)生與腫瘤的類別及發(fā)病部位沒(méi)有明確的關(guān)系。匯總46例患者發(fā)生類白血病反應(yīng)時(shí)所處的腫瘤分期分別為：Ⅰ期2例，Ⅱ期2例，Ⅲ期8例，Ⅳ期34例。大多數(shù)患者已經(jīng)處在危重期，如肝癌患者有的出現(xiàn)腹腔積液、持續(xù)發(fā)熱、黃疸肝性腦病等；肺癌患者有的出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、嚴(yán)重咯血、肺不張、胸腔積液、呼吸困難等癥狀。廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院的林梅英[2]也有類似的研究，她對(duì)107份腫瘤病例的研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)腫瘤類白血病反應(yīng)的發(fā)病率約為21.49%，且認(rèn)為其發(fā)病與患者的年齡有關(guān)，中年以上發(fā)病的腫瘤患者罹患類白血病反應(yīng)的概率更高,對(duì)于腫瘤分期來(lái)說(shuō)，Ⅲ～Ⅳ期腫瘤患者發(fā)生類白血病樣反應(yīng)的概率較高。因此，綜合本研究及現(xiàn)有參考文獻(xiàn)，腫瘤患者出現(xiàn)類白血病反應(yīng)的發(fā)病率約為21%，發(fā)病時(shí)以處在Ⅲ～Ⅳ期的患者為多，但與腫瘤發(fā)病部位沒(méi)有必然的聯(lián)系。

3 討 論

3.1 腫瘤類白血病反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制

在中國(guó)，已有130余篇相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道了腫瘤類白血病樣反應(yīng)，但多為個(gè)案病例的介紹及治療，對(duì)于其具體發(fā)病機(jī)制目前尚不十分明確。主要的觀點(diǎn)認(rèn)為可能是由于腫瘤細(xì)胞發(fā)生壞死或炎癥反應(yīng)等，刺激骨髓細(xì)胞生長(zhǎng)因子，導(dǎo)致骨髓內(nèi)的大量細(xì)胞發(fā)生應(yīng)激性釋放，主要機(jī)制[3]包括: ① 當(dāng)癌細(xì)胞浸潤(rùn)骨髓時(shí),會(huì)分泌一些刺激性的物質(zhì)，引起外周的血象出現(xiàn)類白血病反應(yīng); ② 癌細(xì)胞作用于巨噬細(xì)胞時(shí)，會(huì)產(chǎn)生白細(xì)胞介素-1(IL-1)及腫瘤壞死因子(TNF)，使T細(xì)胞活化進(jìn)而產(chǎn)生大量的粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子(GM-CSF)和粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF), 促進(jìn)粒細(xì)胞分化和增值，使釋放入外周血液的粒細(xì)胞增多; ③ 當(dāng)骨髓被腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，骨髓中白細(xì)胞會(huì)被排擠入外周血液中，而使血液中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升; ④ 骨髓干細(xì)胞可能同時(shí)是腫瘤干細(xì)胞的發(fā)源。因此，腫瘤在轉(zhuǎn)移過(guò)程中可能會(huì)分化出一些血細(xì)胞，其中包括白細(xì)胞，而發(fā)生類白血病反應(yīng); ⑤ 機(jī)體對(duì)癌細(xì)胞的反應(yīng)以及癌細(xì)胞本身的壞死也會(huì)引起外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。

3.2 腫瘤類白血病反應(yīng)的治療及預(yù)后

一般來(lái)說(shuō)，其他原因引起的類白血病反應(yīng)預(yù)后較好，去除或治療原發(fā)病后類白血病反應(yīng)可消失，但是腫瘤類白血病反應(yīng)卻往往預(yù)后不良。林梅英通過(guò)具體的臨床研究及總結(jié)發(fā)現(xiàn)：惡性腫瘤患者出現(xiàn)類白血病反應(yīng)后的病死率升高(30.43%)，而且，如果類白血病反應(yīng)是在惡性腫瘤晚期出現(xiàn)的，則預(yù)后差，但尚未確定病死率與出現(xiàn)類白血病反應(yīng)的持續(xù)時(shí)間及血中幼稚細(xì)胞的數(shù)量之間是否呈線性關(guān)系。本研究的46例患者中，發(fā)生類白血病反應(yīng)起，2個(gè)月內(nèi)病死率為26.09%，而且其他患者也均在發(fā)病16個(gè)月內(nèi)先后死亡。因此，腫瘤患者出現(xiàn)類白血病反應(yīng)，一方面往往是由于患者體內(nèi)癌細(xì)胞的持續(xù)增值亢進(jìn)或向髓內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致骨髓外周血出現(xiàn)細(xì)胞異常分化，可能是腫瘤患者預(yù)后不良的預(yù)示；另一方面也是對(duì)患者病情的進(jìn)展進(jìn)行評(píng)估的依據(jù)之一。因此，發(fā)現(xiàn)類白血病反應(yīng)后，應(yīng)及時(shí)根據(jù)腫瘤的具體病癥、疾病分期、轉(zhuǎn)移情況及曾經(jīng)使用過(guò)的治療方式等對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療，為患者爭(zhēng)取最佳的治療時(shí)間。

[1] 姚云峰. 腫瘤分期與療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志, 2010, 2(4): 70.

[2] 林梅英. 惡性腫瘤出現(xiàn)類白血病反應(yīng)23例臨床報(bào)告[J]. 臨床誤診誤治, 2008, 21(7): 32.

[3] 賈淑云, 賈紅云. 類白血病反應(yīng)文獻(xiàn)回顧[J]. 中國(guó)醫(yī)師雜志, 2012,(增刊): 399.