宋明艷，李 娜，姜 彥，于龍剛

(1青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東青島266071;2青島大學(xué)附屬醫(yī)院)

真菌性鼻竇炎(FRS)是一種由真菌感染導(dǎo)致的特異性感染性疾病，其術(shù)前診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，病理檢查結(jié)果為確診的金標準。FRS患者臨床癥狀多不典型，術(shù)前鼻竇內(nèi)病理取材不方便;而CT檢查簡單易行，氣腔結(jié)構(gòu)又可提供良好對比度，在顯示鼻竇解剖結(jié)構(gòu)、骨質(zhì)改變及病變范圍方面非常優(yōu)越，故疑似FRS患者術(shù)前均常規(guī)行鼻竇CT檢查［1］。但部分FRS患者的CT影像學(xué)缺乏特征性表現(xiàn)，容易漏診或誤診。為此，本研究回顧性分析了FRS患者CT影像學(xué)的非特性表現(xiàn)，旨在提高其術(shù)前診斷的準確性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年1月～2013年6月青島大學(xué)附屬醫(yī)院收治的FRS患者109例，男48例、女61例，年齡19～83歲，病程4個月～20年。合并糖尿病7例。臨床表現(xiàn)為鼻塞67例，流膿涕46例，涕中帶血或干酪樣分泌物27例，頭面部疼痛或麻木感18例，鼻腔異味或嗅覺減退13例，伴變態(tài)反應(yīng)性鼻炎癥狀12例，無明顯自覺癥狀、CT檢查偶然發(fā)現(xiàn)2例。術(shù)前鼻部檢查:中鼻甲、鉤突彎曲肥大或鼻中隔偏曲57例，鼻腔新生物(如干酪樣或泥沙樣物、鼻息肉、鼻甲息肉樣變等)25例，膿性分泌物潴留31例，鼻竇壓痛25例，未見明顯異常11例?；颊呔斜莾?nèi)鏡下病變鼻竇開放術(shù)，解除竇口鼻道復(fù)合體的狹窄，保留水腫黏膜，局部負壓吸引并加壓沖洗，徹底清除竇內(nèi)干酪樣物并送檢。

1.2 CT檢查方法 術(shù)前均行鼻竇冠狀位及軸位的CT平掃，分別以聽眶線及顱底垂直線為基線。同時采用骨窗及軟組織窗顯示鼻竇病變范圍、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)改變及軟組織密度改變等情況，以骨窗為主。設(shè)定骨窗窗寬2 000 HU、窗位400 HU，軟組織窗窗寬2 000 HU、窗位400 HU，層厚5 mm，層間距5 mm。

2 結(jié)果

2.1 CT影像學(xué)表現(xiàn) ①病變侵及單側(cè)上頜竇67例，單側(cè)蝶竇9例，單側(cè)篩竇4例，雙側(cè)上頜竇7例，雙側(cè)蝶竇2例，雙側(cè)篩竇2例;同時累及上頜竇、篩竇7例，蝶竇、篩竇8例;全組鼻竇3例。②竇壁骨質(zhì)改變:骨質(zhì)不同程度增生硬化34例，以上頜竇前壁為主;骨質(zhì)局限性破壞吸收17例，以上頜竇內(nèi)側(cè)壁為主。③竇口鼻道復(fù)合體解剖結(jié)構(gòu)異常:鉤突偏曲或肥大22例，鼻中隔偏曲39例，中鼻甲反向彎曲或氣化31例。87例FRS患者表現(xiàn)為特征性的高密度不規(guī)則鈣化影，與竇壁無密切關(guān)系;其他22例無上述特征性改變，其非特征性表現(xiàn)為病竇內(nèi)填充密度均勻或不均勻增高軟組織影，多伴骨壁壓迫性破壞吸收或骨質(zhì)增生。

2.2 術(shù)前診斷情況 具有特征性CT表現(xiàn)的87例患者中，術(shù)前確診87例(100%)，其中CT檢查確診66例(76%)。具有非特征性CT表現(xiàn)的22例患者中，術(shù)前僅確診3例，14例診斷為鼻腔鼻竇占位或腫物、5例診斷為慢性鼻竇炎或慢性鼻竇炎伴鼻息肉;CT檢查提示不除外真菌感染18例，提示慢性鼻竇炎或鼻腔鼻竇腫物4例。

2.3 病理學(xué)診斷及分類 患者術(shù)后均行病理檢查，采用HE染色，光鏡下多可見真菌團塊、壞死組織、炎性細胞浸潤及呈慢性炎癥表現(xiàn)的黏膜組織，并找到菌絲或孢子。根據(jù)形態(tài)學(xué)特征鑒定菌種:曲霉菌89例，毛霉菌11例，未明確霉菌9例。69例曲霉菌、11例毛霉菌及7例未明確霉菌感染者CT表現(xiàn)呈特征性，其他患者的CT表現(xiàn)缺乏特征性。

3 討論

FRS為臨床常見疾病，多在機體長期使用抗生素、免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素時致病，尤其易在機體免疫力低下或存在缺陷時發(fā)生［2，3］，以曲霉菌為主［4］，竇腔多被真菌及其代謝產(chǎn)物堵塞。FRS的發(fā)生與鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的通氣引流障礙密切相關(guān);慢性炎癥刺激可導(dǎo)致竇壁骨壁增生硬化，真菌在竇口及內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)生長，長期壓迫導(dǎo)致竇口阻塞或擴大且出現(xiàn)骨質(zhì)破壞吸收，從而加重引流障礙，協(xié)同外界低氧、低熱、潮濕的環(huán)境，形成惡性循環(huán)導(dǎo)致FRS［5，6］。本病以上頜竇多發(fā)，蝶竇、篩竇次之，額竇最少，亦可同時累及多個鼻竇。

FRS早期診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，如鼻塞、流涕、涕中帶血等癥狀，因表現(xiàn)多不典型甚至無明顯自覺癥狀，與普通鼻竇炎相比無特殊癥狀，患者常以慢性鼻竇炎、過敏性鼻炎等就診，易被誤診或漏診。隨著影像學(xué)技術(shù)的進步，CT檢查的輔助作用日趨明顯。病竇內(nèi)的真菌及其代謝產(chǎn)物在早期僅表現(xiàn)為分泌物增多，CT檢查顯示均勻的低密度影，難以與普通鼻竇炎區(qū)分。在病變遷延過程中，代謝物中的鈣鹽，鐵、鎂等重金屬不斷沉積，高蛋白低水分濃聚物增多，混合真菌、出血、壞死黏膜等形成典型真菌團塊，即竇腔或鼻道內(nèi)黃褐色干酪樣、泥沙樣團塊或果醬樣黏蛋白［7］。此時，其特征性CT影像學(xué)表現(xiàn)為竇腔軟組織密度團塊影中央的斑片狀、條索狀或點狀的不規(guī)則高密度鈣化影。本組87例FRS患者具有特征性CT表現(xiàn)，大部分為中央型鈣化，與竇壁無密切關(guān)系;而在非特征性CT表現(xiàn)中，鈣化帶多位于病變外周，較散在，呈蛋殼樣［8］。

FRS除通過臨床表現(xiàn)以外，還可通過CT影像學(xué)的病變密度、范圍及病竇骨質(zhì)改變等方面與以下疾病鑒別:①細菌性鼻竇炎。鼻竇內(nèi)易潴留膿性分泌物，CT顯示竇內(nèi)可見氣液平面及肥厚黏膜，高密度鈣化影、骨質(zhì)破壞及竇口結(jié)構(gòu)異常較少見［9］。②鼻腔鼻竇惡性腫瘤。惡性腫瘤多單側(cè)發(fā)病，病程進展較快，早期即有周圍組織受累表現(xiàn)。CT檢查顯示竇腔明顯擴大，腔內(nèi)均勻低密度的塊狀影，多與周圍組織結(jié)構(gòu)分界不清，侵犯范圍廣，伴明顯骨質(zhì)破壞，溶骨為主，可呈各種形狀甚至完全消失［10］。少數(shù)可見鈣化影，但多為粗大條片狀。③鼻竇炎性息肉。CT表現(xiàn)多為密度均勻、邊緣光滑、形態(tài)規(guī)則的軟組織密度腫塊，生長較局限，不伴骨質(zhì)破壞、鈣化影及竇口異常結(jié)構(gòu)。

真菌感染類型不同或病變階段不同，CT影像學(xué)表現(xiàn)不完全相同。病竇內(nèi)鈣化影可視為本病的特征性CT表現(xiàn)，且能明顯提高本病的確診率。本組109例FRS患者中病竇鈣化率達80%，與以往研究結(jié)果一致［11，12］，具有此 CT表現(xiàn)的 87例患者中，臨床確診率為100%。當CT表現(xiàn)為非特征性時，竇腔填充的不同密度軟組織影，骨壁增生硬化或破壞吸收情況，竇口鼻道復(fù)合體解剖結(jié)構(gòu)異常表現(xiàn)，亦有助于初步診斷本病。同時注意在病程、臨床表現(xiàn)及治療效果等方面與相似疾病鑒別，可有效降低誤診及漏診的可能性。MRI檢查雖對鈣化及骨結(jié)構(gòu)顯示不及CT敏感，當真菌侵襲竇腔外組織，如顱內(nèi)、眼眶及頜面深部時，MRI檢查效果優(yōu)于CT，且對真菌病變信號低于一般信號有鑒別意義，必要時行MRI檢查輔助診斷。當采取多種鑒別手段仍難確診時，可行手術(shù)探查，送檢組織行病理學(xué)檢查明確診斷。

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