蔣繼文, 戎亞雄, 陳 飛, 單國平

(江蘇大學附屬武進醫(yī)院 普外科, 江蘇 常州, 213002)

結直腸癌發(fā)病率高,中國35歲以上人群中結直腸癌的發(fā)病率(24～32)/10萬人[1]。目前，結直腸癌的主要治療方法是手術。多項研究[2-4]表明腹腔鏡結直腸癌根治術不但創(chuàng)傷小、出血少、恢復快，而且安全、可行。本院自2011年11月—2013年11月完成腹腔鏡輔助結直腸癌手術75例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年11月—2013年11月在本院完成腹腔鏡輔助結直腸癌手術75例患者的臨床資料和隨訪記錄。其中男40例，女35例；年齡26～87歲，平均65.1歲。75例患者術前均行電子腸鏡檢查及病理活檢明確診斷,腹部B超及CT檢查病灶≤5 cm, 未及遠處轉移。術后病理：高分化腺癌15例，中低分化腺癌46例，低分化腺癌4例，黏液腺癌6例，直腸肛管惡性腫瘤(未分化癌)1例，直腸類癌1例，腺瘤癌變2例。Duke分期：A期10例，B期32例，C期31例，D期2例。75例患者有腹部手術史者18例，其中闌尾手術史10例，膽囊手術史3例，胃癌手術史2例，子宮肌瘤手術史2例，經(jīng)腹前列腺手術史1例。

1.2 方法

腸道準備:術前2 d口服腸道抗生素(甲硝唑及慶大霉素),術前12～24 h口服瀉劑(復方聚乙二醇電解質散)。手術方式:腹腔鏡直腸癌前切除(Dixon術)28例，其中2例合并膽囊結石，同時行腹腔鏡膽囊切除術，1例合并子宮肌瘤，同時行腹腔鏡子宮切除術；Miles術26例，其中1例合并膽囊結石，同時行腹腔鏡膽囊切除術，1例合并子宮肌瘤，同時行腹腔鏡子宮切除術；Hartmann術2例；右半結腸切除術12例，其中1例合并直腸癌，同時行腹腔鏡Dixon術，1例合并左腎囊腫，同時行腹腔鏡囊腫開窗術；橫結腸切除術1例；乙狀結腸切除術5例；全結腸切除術1例。

2 結 果

75例均在腹腔鏡輔助下成功完成手術，無中轉開腹，無手術死亡病例。手術切口長度4～7 cm, 平均5.2 cm; 術中出血量5～500 mL, 平均120 mL, 2例術中輸血；手術時間75～480 min, 平均170 min, 后20余例手術時間和出血量較前明顯減少；病理檢獲淋巴結數(shù)3～38枚，平均11.7枚；手術切緣均陰性。本組1例發(fā)生左側輸尿管損傷，經(jīng)取標本的輔助切口找到損傷斷端吻合，放置輸尿管支架后治愈，其余無副損傷及其他并發(fā)癥。術后住院時間6～19 d, 平均10.4 d; 術后腸功能恢復時間2～6 d, 平均2.4 d; 術后切口感染2例，腹腔感染1例，肺部感染1例，腦梗死1例，做相應處理后均康復出院；術后無明顯的腹腔出血，無吻合口出血及吻合口瘺；無圍術期死亡病例。本組患者術后隨訪1～25個月，失訪5例，失訪率7%。1例Miles術患者術后18個月出現(xiàn)造口旁疝; 1例Dixon術患者術后2個月發(fā)生腸梗阻，保守治療無效，經(jīng)開腹手術治療，術中發(fā)現(xiàn)回腸粘連性梗阻，術后恢復良好；1例升結腸低分化腺癌伴直腸轉移患者行右半結腸切除聯(lián)合Dixon術，術后11個月腹腔多發(fā)轉移，骨轉移死亡; 1例乙狀結腸黏液腺癌患者行乙狀結腸切除術，術后12月腹腔多發(fā)轉移，尚未死亡；所有隨訪者中未發(fā)現(xiàn)穿刺孔及切口種植轉移病例。

3 討 論

3.1 腹腔鏡輔助結直腸癌根治術的近期療效

近年來隨著腹腔鏡技術水平和手術器械的不斷發(fā)展，腹腔鏡結直腸切除術已成為治療結直腸腫瘤的重要方法。腹腔鏡輔助結直腸癌根治術的近期療效已得到臨床研究文獻的充分肯定，特別是手術切口小、疼痛輕、術后恢復快等方面更具優(yōu)勢。本組75例患者均在腹腔鏡輔助下完成結直腸癌手術，無中轉開腹，無手術死亡病例。手術切口長度平均5.2 cm; 術中出血量平均120 mL; 手術時間平均170 min; 術后腸功能恢復時間平均2.4 d; 術后住院時間平均10.4 d; 病理檢獲淋巴結數(shù)平均11.7枚；手術切緣均陰性；術中術后并發(fā)癥發(fā)生率10.7%, 與報道[5-6]基本一致，本研究表明腹腔鏡輔助結直腸癌根治術不但安全、微創(chuàng)，而且近期療效好。

3.2 腹腔鏡輔助結直腸癌根治術的手術體會

腹腔鏡結直腸癌手術要嚴格遵守腫瘤根治原則，本組75例手術患者均采用中間入路，即首先從中線側進入層面，分離解剖出血管，從根部斷離相應的腸管系膜血管，其次游離腸管系膜并清掃淋巴組織，最后游離相應腸段。首先處理血管根部，更符合腫瘤根治原則[7]。術中要嚴格遵守“無瘤技術原則”，避免器械直接接觸腫瘤表面，特別是腫瘤已侵犯漿膜面[8]; 標本取出時使用切口保護套，防止切口種植；標本取出后用溫蒸餾水反復沖洗術野，最大限度地減少腫瘤細胞的醫(yī)源性播散。

3.3 術中副損傷的預防

① 曾有腹部手術史者，腹腔大多粘連，盲穿建立氣腹可能損傷腸管。本組18例曾有腹部手術史，均采用臍下或臍上1.5 cm切口直視下進腹，置入穿刺器建立氣腹; ② 大多數(shù)腹腔粘連，腹壁、盆壁和臟器之間存在著疏松間隙，手術時應耐心、細致尋找間隙，由淺入深、由點到面分離；如確實存在廣泛致密粘連，難以分離，應立即中轉開腹，避免不必要的副損傷; ③ 手術操作要耐心、細致、輕柔。本組1例Dixon術在肛門塞入管狀吻合器穿出中心桿時因吻合器頭部頂?shù)眠^緊，導致直腸閉合端在中心桿穿出處部分裂開，在腔鏡下用微喬線縫合裂開并結扎于中心桿方予擊發(fā)吻合，術后未出現(xiàn)吻合口出血及吻合口瘺; ④ 作者認為預防腹腔鏡結直腸切除副損傷的關鍵是找到3個疏松間隙(Toldt/Gerota/間隙、骶前間隙和Denonvillier間隙)，并在此層面進行解剖分離，手術操作。本組1例Dixon術就是因為分離時走錯了間隙，進入了Toldt間隙下面，導致左側輸尿管損傷。本組9例直腸癌患者(距肛緣8 cm以上)先在腹腔鏡下完成腸系膜下動靜脈的根部處理，系膜游離，淋巴組織清掃，腸段游離及直腸的骶前、前方、側方分離，然后取下腹正中切口5～6 cm進腹，塑料套保護切口，將乙狀結腸和有腫瘤的直腸段提至腹腔外進行直腸遠切段(距腫瘤下方3 cm)系膜“裸化”處理，最后在腫瘤上方10 cm處切斷腸管及相應系膜，結腸近端做荷包后置入抵釘座備用，在直腸遠切段距腫瘤下方2 cm處也做好荷包后切除標本，管形吻合器進肛門直達直腸荷包處露出套管，收緊荷包線結扎并結扎于套管，將套管與抵釘座桿對合，旋緊、閉合、擊發(fā)吻合器，完成結腸和直腸的雙荷包吻合。作者認為此術式有如下優(yōu)點: ① 可以不使用昂貴的腹腔鏡下切割閉合器; ② 有完整的1 cm環(huán)周下切緣; ③ 對于初學者不在腹腔鏡下“裸化”腸管、切割閉合直腸，可以減少手術難度，節(jié)省手術時間，增加手術成功率。

總之，腹腔鏡輔助結直腸癌根治術安全、微創(chuàng)，符合腫瘤根治原則，近期療效超過開腹結直腸癌根治術，值得臨床進一步推廣。

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