黃 永, 趙 俊, 賈玉清

(江蘇省揚(yáng)州友好醫(yī)院 普外科, 江蘇 揚(yáng)州, 225261)

十二指腸乳頭腫瘤是指發(fā)生在十二指腸乳頭區(qū)域內(nèi)的腫瘤，該區(qū)域包括膽胰管共同開(kāi)口、膽總管十二指腸內(nèi)段、胰管十二指腸內(nèi)段以及十二指腸乳頭上覆蓋的十二指腸黏膜，尤以膽胰管共同開(kāi)口處好發(fā)。對(duì)于十二指腸乳頭區(qū)域內(nèi)腫瘤，傳統(tǒng)采用胰十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù))，該手術(shù)技術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高。隨著檢查手段的發(fā)展，B超、CT能夠較早發(fā)現(xiàn)膽總管、胰管擴(kuò)張，纖維十二指腸鏡可以直視觀察十二指腸乳頭部的病變，同時(shí)進(jìn)行活組織病理檢查，明確病變的部位、性質(zhì)。因此，能夠發(fā)現(xiàn)更多十二指腸乳頭良性腫瘤和較早發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭部癌。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)十二指腸乳頭腫瘤局部切除治療進(jìn)行了廣泛而深入的研究，局部切除僅單純切除腫瘤組織，并不破壞胰腺及十二指腸結(jié)構(gòu)，較傳統(tǒng)胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，恢復(fù)快，費(fèi)用低。同時(shí)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，開(kāi)腹或腹腔鏡輔助下局部切除術(shù)、內(nèi)鏡下局部切除術(shù)已在部分十二指腸乳頭腫瘤患者中進(jìn)行應(yīng)用并獲得認(rèn)可?，F(xiàn)回顧性分析揚(yáng)州友好醫(yī)院10年來(lái)采用局部切除術(shù)治療十二指腸乳頭腫瘤17例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集揚(yáng)州友好醫(yī)院2003年4月—2013年5月局部切除術(shù)治療十二指腸乳頭腫瘤17例，男12例，女5例，年齡40～83歲，其中41～50歲4例，51～60歲5例，61～70歲3例，71歲以上5例。

1.2 術(shù)前檢查

17例患者術(shù)前均行B超及CT檢查。B超檢查發(fā)現(xiàn)有14例提示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，考慮膽總管下段梗阻，陽(yáng)性率為82.4%。CT檢查發(fā)現(xiàn)13例膽總管擴(kuò)張，考慮十二指腸乳頭占位，陽(yáng)性率為76.5%。其中有16例行十二指腸鏡檢查，15例可見(jiàn)乳頭區(qū)域有腫塊，表面不光滑，甚至糜爛出血，活檢結(jié)果得到證實(shí)，診斷確診率為93.8%。所有患者均行肝功能檢查，結(jié)果示谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和(或)膽紅素升高13例，陽(yáng)性率為76.5%。

1.3 手術(shù)方式

17例均行十二指腸乳頭腫瘤局部切除術(shù)，取右肋緣下或經(jīng)右腹直肌切口進(jìn)腹后，先做全面探查，了解肝臟有無(wú)轉(zhuǎn)移灶，沿肝十二指腸韌帶有無(wú)腫大淋巴結(jié)，觸摸十二指腸乳頭部的大小及范圍，探查無(wú)浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移后行腫瘤局部切除術(shù)。在十二指腸外側(cè)做一Kocher切口，切開(kāi)后腹膜，仔細(xì)游離十二指腸及胰頭，隨后切除膽囊，在膽囊管進(jìn)入膽總管的下方，盡量靠近十二指腸上緣處，在膽總管前壁正中縫兩針牽引線，在期間切開(kāi)膽總管約1.0 cm, 切開(kāi)膽總管后向下端置人合適大小的膽道探子?？v行切開(kāi)十二指腸前壁約3.0 cm, 可見(jiàn)乳頭腫瘤全貌，用膽道探子作為支撐，環(huán)繞腫瘤邊緣2.0 cm切開(kāi)，采用邊切邊縫的方法將膽總管下端與十二指腸邊緣，胰管邊緣與十二指腸邊緣間斷縫合，將腫物完整切除。切除后在膽總管與胰管之間擴(kuò)大成形并重建，膽總管內(nèi)置T型管，一端置入膽總管上方，一端跨越十二指腸吻合口置入十二指腸內(nèi)，于winslow孔與十二指腸吻合口處分別放置引流管1根。

2 結(jié) 果

11例十二指腸乳頭良性腫瘤中腺瘤9例，中度非典型增生2例。6例惡性腫瘤中高分化腺癌5例，低分化腺癌1例。術(shù)后常規(guī)胃腸減壓，保肝、退黃，抑制消化液分泌，同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)后患者均未出現(xiàn)吻合口瘺。切口感染2例，予以換藥及充分引流，1～2周后手術(shù)切口愈合后出院。無(wú)手術(shù)死亡病例。采用電話，門(mén)診，翻閱患者再住院病歷資料進(jìn)行隨訪。11例良性腫瘤患者恢復(fù)良好。6例乳頭癌中5例隨訪3～12年，其5年生存率為83.3%(5/6)。其中1例低分化腺癌于術(shù)后14個(gè)月后復(fù)發(fā),建議行胰十二指腸切除術(shù)，患者家屬因經(jīng)濟(jì)原因，放棄進(jìn)一步治療，5個(gè)月后死亡。

3 討 論

十二指腸乳頭腫瘤因壓迫膽總管開(kāi)口，較早出現(xiàn)阻塞性黃疸，并常伴有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、出血、消瘦、乏力等癥狀，結(jié)合B超、CT檢查結(jié)果，早期診斷并不難實(shí)現(xiàn)。在對(duì)十二指腸乳頭腫瘤進(jìn)行早期診斷時(shí)，B超、CT檢查能發(fā)現(xiàn)膽總管末端梗阻及梗阻以上的膽管擴(kuò)張，同時(shí)可發(fā)現(xiàn)腫瘤>2.0 cm的占位。十二指腸乳頭腫瘤早期定位、定性診斷主要靠十二指腸鏡檢查以及組織病理檢查[1]，雖然其存在一定的漏診率，但對(duì)十二指腸乳頭腫瘤的確診仍具有重要的臨床意義。內(nèi)鏡超聲(EUS)對(duì)明確十二指腸乳頭腫瘤有無(wú)侵犯周?chē)M織以及是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定的價(jià)值[2]。手術(shù)切除是治療該病的首選方法，包括胰十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù))和十二指腸乳頭腫瘤局部切除術(shù)。從1935年第1例胰十二指腸切除手術(shù)成功到現(xiàn)在，Whipple手術(shù)已經(jīng)成為了治療十二指腸乳頭腫瘤、胰頭部及壺腹部腫瘤的經(jīng)典術(shù)式，這種手術(shù)方法技術(shù)難度高、切除范圍廣以及手術(shù)創(chuàng)傷大。對(duì)于一些不能承受較大手術(shù)、身體狀況差、年齡高、病情嚴(yán)重的患者，使用這種手術(shù)方式來(lái)治療很難實(shí)現(xiàn)，既往通常是采用減黃手術(shù)進(jìn)行姑息性治療，但其治療的效果并不理想。同時(shí)隨著人們對(duì)術(shù)后生存質(zhì)量的重視，手術(shù)范圍有縮小傾向，這樣行局部切除術(shù)的患者越來(lái)越多[3]。Tarazi等[4]報(bào)道了57例壺腹癌手術(shù)方式與預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果顯示胰十二指腸切除術(shù)和局部切除術(shù)的5年生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Nobili P等[5]報(bào)道局部切除術(shù)治療十二指腸乳頭開(kāi)口部黏膜內(nèi)癌的預(yù)后并不比胰十二指腸切除術(shù)效果差。Asbun等[6]認(rèn)為，T1期的十二指腸乳頭癌采用局部切除術(shù)要優(yōu)于或等同于胰十二指腸切除術(shù)。本組6例惡性腫瘤的患者的5年生存率為83.3%，效果較好。目前對(duì)十二指腸腫瘤局部切除大體可分為開(kāi)腹或腹腔鏡輔助十二指腸乳頭腫瘤局部切除術(shù)和內(nèi)鏡下十二指腸乳頭腫瘤局部切除術(shù)。影響十二指腸乳頭腫瘤局部切除術(shù)療效的主要因素是局部復(fù)發(fā)，術(shù)者要掌握該部位的解剖以及操作要熟練，保證腫瘤要切除完整，F(xiàn)arouk等[7]認(rèn)為切緣距離腫瘤應(yīng)在1.0 cm以上，同時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。目前文獻(xiàn)認(rèn)為的局部切除術(shù)適應(yīng)證有[8]: ① 十二指腸乳頭部的良性腫瘤; ② 病理證實(shí)為乳頭部良性腫瘤惡變; ③ 腫瘤直徑≤2.0 cm、病灶外無(wú)浸潤(rùn)、切除后腫瘤邊緣活檢陰性、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移; ④ 高分化的早期十二指腸乳頭癌[9]; ⑤ 高齡，身體狀況差，有嚴(yán)重合并癥。

綜上所述，B超、CT等影像學(xué)檢查可以診斷十二指腸乳頭腫瘤，但不能對(duì)腫瘤定性，十二指腸鏡檢查雖然具有一定的漏診率，但能直觀地觀察腫瘤的形態(tài)及大小，并能行組織活檢對(duì)腫瘤定性，對(duì)選擇手術(shù)方式具有重要的臨床意義。只要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，從患者術(shù)后生存率和并發(fā)癥發(fā)生率來(lái)看，局部切除術(shù)是十二指腸乳頭腫瘤一種有效的治療方法。該手術(shù)方法相對(duì)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，是一種值得考慮的治療方法。

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