沈 超, 孫 蓬, 李傳勇, 周 云

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院西區(qū)醫(yī)院 血管外科, 江蘇 揚(yáng)州, 225009)

隨著中國(guó)人口結(jié)構(gòu)老齡化日益加重，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥發(fā)病率、死亡率逐年上升[1]。目前,血管腔內(nèi)介入治療具有創(chuàng)傷小、安全、療效確切、可重復(fù)操作的優(yōu)點(diǎn)，是血管疾病診治的發(fā)展方向[2]。臨床常用股動(dòng)脈入路治療，而雙側(cè)髂動(dòng)脈和髂動(dòng)脈近端狹窄閉塞及累及股淺動(dòng)脈狹窄閉塞采用此入路有許多不利方面。本院自2010年8月—2013年9月共收治雙側(cè)髂動(dòng)脈粥樣硬化狹窄閉塞患者3例、單側(cè)髂動(dòng)脈粥樣硬化狹窄閉塞患者5例，單側(cè)近端髂動(dòng)脈狹窄閉塞合并股淺動(dòng)脈狹窄閉塞患者3例，均通過(guò)局麻下切開(kāi)后直視下穿刺肱動(dòng)脈進(jìn)行血管腔內(nèi)介入治療，并兼顧雙側(cè)及近端髂動(dòng)脈，從而有效解決了這一棘手問(wèn)題，臨床療效較滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者11例，患肢14條，其中雙側(cè)髂動(dòng)脈粥樣硬化狹窄閉塞患者3例，單側(cè)髂動(dòng)脈粥樣硬化狹窄閉塞患者3例，單側(cè)近端髂動(dòng)脈狹窄閉塞合并股淺動(dòng)脈狹窄閉塞患者5例。男8例，女3例；年齡63～89歲，平均74.3歲?；颊呔蛳轮匀毖驮\，主要表現(xiàn)為患肢皮色蒼白、發(fā)紫，下肢發(fā)涼，麻木，間歇性跛行(20～200 m，平均113 m)，靜息痛，查體股動(dòng)脈搏動(dòng)弱或消失，足背動(dòng)脈均消失。病程4月～2年。術(shù)前踝/肱指數(shù)(ABI)為0.18～0.56，平均(0.33±0.14)。所有病例均不同程度合并高血壓、冠心病和糖尿病。術(shù)前均經(jīng)CTA檢查明確診斷并排除腹主動(dòng)脈狹窄閉塞及髂動(dòng)脈栓塞或血栓。結(jié)合影像學(xué)資料行(TASCⅡ)分級(jí), C級(jí)6例, D級(jí)5例。

1.2 方法

本組患者均局麻下左肘部沿肱動(dòng)脈行徑做一約3 cm切口，游離出肱動(dòng)脈，直視下逆行穿刺肱動(dòng)脈，成功后插入90 cm的長(zhǎng)鞘至腹主動(dòng)脈下段髂動(dòng)脈分叉處，經(jīng)鞘行常規(guī)造影，明確病變部位、范圍、閉塞程度及側(cè)支循環(huán)情況，確定手術(shù)方案。先行肝素抗凝，ROADMAP指引下，用親水性超滑導(dǎo)絲和單彎導(dǎo)管配合貫通閉塞血管，留置導(dǎo)絲。根據(jù)病變的部位、長(zhǎng)度，選擇合適的球囊在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置于狹窄部位進(jìn)行充分?jǐn)U張，擴(kuò)張過(guò)程中注意逐漸加壓擴(kuò)張，直至球囊的蜂腰壓跡消失為佳。并注意避免隨意延長(zhǎng)擴(kuò)張時(shí)間，以免造成動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、夾層、斑塊脫落、甚至髂動(dòng)脈破裂等。預(yù)擴(kuò)后再次造影，然后根據(jù)造影測(cè)量的動(dòng)脈直徑結(jié)合病變部位的范圍，行選擇性血管腔內(nèi)支架置入術(shù)(PTSA)，注意依次從下至上置入支架，觀察支架的形態(tài)，必要時(shí)再進(jìn)行支架內(nèi)球囊后擴(kuò)，隨后再次常規(guī)造影。6-0 Prolene縫線縫合動(dòng)脈穿刺點(diǎn)后縫合切口。如果髂動(dòng)脈狹窄閉塞段纖維化嚴(yán)重，導(dǎo)絲反復(fù)嘗試無(wú)法通過(guò)，則果斷終止手術(shù)，以避免髂動(dòng)脈破裂等致命性并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 圍術(shù)期處理

術(shù)前3 d患者皮下注射低分子肝素(4 000 U), 1次/12 h。術(shù)后繼續(xù)皮下注射低分子肝素(4 000 U), 1次/12 h, 并靜脈滴注前列地爾10～20 μg, 持續(xù)5～7 d。出院后口服氯比格雷、拜阿司匹林、貝前列素等抗血小板藥物。

2 結(jié) 果

全組無(wú)圍術(shù)期死亡病例，無(wú)切口感染、穿刺部位假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥。l例接受了左側(cè)髂動(dòng)脈PTA及PTSA術(shù)，右側(cè)因?qū)Ыz無(wú)法通過(guò)髂動(dòng)脈閉塞段而終止手術(shù)，余10例患者12條肢體均成功開(kāi)通狹窄閉塞段血管。術(shù)后患者的臨床癥狀較術(shù)前得到明顯改善，皮溫回暖，靜息痛消失。得到治療的13條患肢ABI由術(shù)前(0.33±0.14)升至術(shù)后(0.61±0.12),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

11例患者均行門(mén)診隨訪，術(shù)后隨訪2～18月，得到治療的患肢無(wú)靜息痛，皮膚溫暖，麻木、發(fā)涼癥狀明顯緩解，跛行距離明顯延長(zhǎng)(500～1500 m, 平均894 m), 股動(dòng)脈搏動(dòng)可及，隨訪期間患肢癥狀、體征無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討 論

髂股動(dòng)脈閉塞是臨床上常見(jiàn)的下肢動(dòng)脈閉塞性疾病，是導(dǎo)致老年患者下肢嚴(yán)重缺血的重要因素，而動(dòng)脈粥樣硬化閉塞是其主要病因[3]。治療方法包括以藥物治療為主的基礎(chǔ)性治療，經(jīng)腹主、髂動(dòng)脈至一側(cè)或雙側(cè)股動(dòng)脈旁路術(shù)等經(jīng)典術(shù)式為代表的外科開(kāi)放手術(shù)治療及血管腔內(nèi)介入治療[4]。高齡患者往往伴有多種基礎(chǔ)疾病，且需要全麻下手術(shù)，所以，開(kāi)放手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大，并發(fā)癥多，死亡率亦較高[5], 而血管腔內(nèi)介入治療對(duì)患者全身呼吸循環(huán)等系統(tǒng)影響小，具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)。臨床上已廣泛應(yīng)用，取得較滿意療效[6]。

選擇恰當(dāng)?shù)难苋肼肥乔粌?nèi)介入治療成功的基礎(chǔ)和保證。髂股動(dòng)脈狹窄閉塞臨床上可選擇的穿刺入路有股動(dòng)脈入路、肱動(dòng)脈入路或混合入路[7]。髂動(dòng)脈閉塞時(shí)患側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)消失，行同側(cè)股動(dòng)脈穿刺定位困難，而且導(dǎo)絲由病變段遠(yuǎn)端向近端走行易進(jìn)入內(nèi)膜下導(dǎo)致髂動(dòng)脈甚至腹主動(dòng)脈夾層。如經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈入路，由于髂動(dòng)脈閉塞平面高，髂動(dòng)脈分叉成銳角，導(dǎo)管、導(dǎo)絲往往難以通過(guò)狹窄閉塞段，即使勉強(qiáng)通過(guò)，釋放支架時(shí)由于支架順應(yīng)性的問(wèn)題，支架難精確定位從而導(dǎo)致定位伸展不佳或者騎跨。另外股動(dòng)脈入路術(shù)后需穿刺點(diǎn)加壓、下肢制動(dòng)，以避免穿刺點(diǎn)血腫、假性動(dòng)脈瘤等發(fā)生，患者舒適度差。采用肱動(dòng)脈入路，導(dǎo)絲導(dǎo)管由腹主動(dòng)脈進(jìn)入髂動(dòng)脈則較容易，不易進(jìn)入內(nèi)膜下形成夾層，并且可同時(shí)處理雙側(cè)髂動(dòng)脈病變。作者采用局麻下切開(kāi)直視下穿刺肱動(dòng)脈，避免了經(jīng)皮穿刺可能導(dǎo)致的損傷鄰近深靜脈、神經(jīng)等并發(fā)癥，且使用無(wú)損傷血管縫線縫合動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，止血確切，無(wú)需加壓包扎，基本避免了穿刺點(diǎn)血腫、假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生?；颊咝g(shù)后即可下床活動(dòng)，舒適度高。所以，對(duì)于雙側(cè)髂動(dòng)脈閉塞、髂股動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞，尤其是狹窄閉塞段接近甚至始于髂動(dòng)脈分叉處者，肱動(dòng)脈入路優(yōu)勢(shì)較明顯。

采用肱動(dòng)脈入路治療下肢髂股動(dòng)脈閉塞癥時(shí)需注意考慮穿刺點(diǎn)至病變段距離較長(zhǎng)，需選用適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)鞘及合適的導(dǎo)管等提供足夠的支撐力，并且需要足夠長(zhǎng)度的交換導(dǎo)絲。髂動(dòng)脈僅有后腹膜覆蓋，無(wú)肌肉等堅(jiān)韌組織保護(hù)，具體操作時(shí)應(yīng)在ROADMAP引導(dǎo)下，導(dǎo)絲緩慢沿髂動(dòng)脈解剖方向向遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，避免粗暴、野蠻操作，避免導(dǎo)致動(dòng)脈夾層甚至穿破動(dòng)脈壁致血管破裂危及生命，必要時(shí)果斷終止手術(shù)。本組1例雙側(cè)髂動(dòng)脈閉塞患者由于導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)而僅進(jìn)行單側(cè)介入手術(shù)。對(duì)于雙側(cè)髂動(dòng)脈開(kāi)口處同時(shí)狹窄閉塞病變的患者需采用“kissing”技術(shù)，避免一側(cè)支架壓迫閉塞另一側(cè)髂動(dòng)脈開(kāi)口。需重視股深動(dòng)脈對(duì)改善下肢缺血的意義[8]。對(duì)于股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段廣泛閉塞無(wú)法開(kāi)通者，股深動(dòng)脈可作為流出道，不但可提高髂動(dòng)脈血流的通暢性，而且可以通過(guò)其側(cè)支提高下肢遠(yuǎn)端血流灌注壓力，重建下肢血液循環(huán)。本組病例中4例患者髂股動(dòng)脈病變廣泛，但股深動(dòng)脈遠(yuǎn)段尚通暢，僅進(jìn)行了髂動(dòng)脈腔內(nèi)治療，術(shù)后下肢缺血癥狀亦明顯得到緩解。

臨床醫(yī)生及患者應(yīng)該注意，手術(shù)改善下肢血液循環(huán)只是動(dòng)脈閉塞性疾病治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。合理的生活方式(如戒煙、重視下肢皮膚的護(hù)理、步行鍛煉)、控制血壓、血糖、血脂以及規(guī)范的抗血小板等藥物治療對(duì)于提高生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期通暢率具有重要意義。

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