付強(qiáng)

·專題評(píng)論·

新版指南解讀：急性ST段抬高型心肌梗死的抗栓治療

付強(qiáng)

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成的急性心血管事件，無論是行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入還是藥物溶栓，抗栓始終貫穿于治療的全過程。由于近年來一些大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果的公布，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）、美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）及美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）相繼公布了ST段抬高型心肌梗死的新版指南。指南指出：急性STEMI一旦確診，應(yīng)立即行抗血小板及抗凝治療，抗血小板治療為負(fù)荷量的阿司匹林（300 mg）及二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑（氯吡格雷300～600 mg、普拉格雷60 mg、替格瑞洛180 mg）；ESC指南更傾向于使用替格瑞洛或普拉格雷；2個(gè)指南維持量的阿司匹林均傾向于小劑量（75～100 mg／d）。新指南對(duì)于低分子量肝素應(yīng)用于急診PCI的推薦力度有所下降，建議維持時(shí)間≤8 d?；谟行院桶踩缘目紤]，2個(gè)指南均建議在STEMI行急診PCI時(shí)使用比伐蘆定，尤其是對(duì)于伴有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。

冠狀動(dòng)脈疾??；心肌梗死；指南；抗栓治療

自2012年以來，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）、美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（American College of Cardiology Foundation，ACCF）及美國心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）相繼公布了ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）新版指南［1－2］。與較早的指南相比，歐洲（ESC 2012）和美國（ACCF／AHA 2013）新版指南呈現(xiàn)出較多亮點(diǎn)，其主要在醫(yī)療系統(tǒng)的救治反應(yīng)、診斷和再灌注策略選擇、藥物治療及并發(fā)癥處理，以及患者出院后的管理與隨訪康復(fù)等方面對(duì)STEMI做出進(jìn)一步更新，旨在優(yōu)化以患者為核心的疾病管理機(jī)制。現(xiàn)就上述新版指南中有關(guān)STEMI的抗栓（抗血小板、抗凝）治療作一簡(jiǎn)述。

1 抗血小板治療

指南明確指出：急性STEMI一旦確診應(yīng)立即行抗血小板治療，無論是否進(jìn)行血運(yùn)重建。

1.1 阿司匹林

阿司匹林通過抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少，達(dá)到抑制血小板聚集的目的［3－4］。對(duì)于心肌梗死急性期的所有患者，只要無禁忌證均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300 mg（Ⅰ類證據(jù)，B級(jí)推薦；ACCF／AHA）；繼以81～325 mg／d長期維持（Ⅰ類證據(jù)，A級(jí)推薦；ACCF／AHA）。ESC指南建議直接PCI前口服阿司匹林負(fù)荷量是150～300 mg，術(shù)后75～100 mg／d長期維持（Ⅰ類證據(jù)，A級(jí)推薦）。以往指南推薦的阿司匹林維持劑量為300～325 mg／d，然而根據(jù)近期大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（CURRENT／OASIS 7）的結(jié)果［5］，大劑量阿司匹林（300～325 mg／d）與小劑量阿司匹林（75～100 mg／d）相比并不能額外減少缺血終點(diǎn)事件的發(fā)生，反而增加了消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于普通STEMI患者，新指南推薦長期服用小劑量阿司匹林（70～100 mg／d）。對(duì)于合并糖尿病的STEMI患者，由于血小板在糖尿病患者體內(nèi)更新迅速，有研究顯示需要更大劑量和更頻繁地用藥才能實(shí)現(xiàn)對(duì)血小板的充分抑制，但現(xiàn)有證據(jù)還不夠充分。而對(duì)阿司匹林不耐受的患者，則建議長期服用氯吡咯雷（75 mg／d）（Ⅰ類證據(jù)，A級(jí)推薦；ACCF／AHA）。ACCF／AHA新版指南建議阿司匹林日維持劑量為81 mg。ACCF／AHA及ESC新版指南對(duì)阿司匹林的長期維持均推薦小劑量（75～100 mg／d）。

1.2 P2Y12受體拮抗劑

P2Y12受體拮抗劑包括硫酸氫氯吡格雷（clopidogrel）和新近出現(xiàn)的普拉格雷（prasugrel）及替格瑞洛（ticagrelor）。氯吡格雷主要用于抑制二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)的血小板聚集，口服起效快［6－7］。對(duì)于年齡≤75歲的STEMI患者，可給予氯吡格雷負(fù)荷量300 mg，繼以75 mg口服至少14 d甚或長達(dá)1年（Ⅰ類證據(jù)，A級(jí)推薦；ACCF／AHA）。STEMI患者若行急診PCI術(shù)，術(shù)前6 h或更早服用通常給予300 mg負(fù)荷量；為了更快達(dá)到高水平的血小板抑制，術(shù)前6 h可給予600 mg負(fù)荷量［8］（Ⅰ類證據(jù)，B級(jí)推薦；ACCF／AHA）。TRITON-TIMI 38研究表明，普拉格雷較氯吡格雷降低了主要復(fù)合終點(diǎn)（心血管死亡、非致死性心?；蜃渲校?］。PLATO研究顯示，在擬行直接PCI的STEMI患者，或擬行保守／介入治療的中高危NSTEMI患者中，替格瑞洛較氯吡格雷降低了主要復(fù)合終點(diǎn)（心血管死亡、非致死性心梗或卒中）［10］。因此，TRITON-TIMI 38和PLATO研究分別奠定了普拉格雷和替格瑞洛的抗血小板地位。因此ACCF／AHA建議在直接PCI前盡早應(yīng)用負(fù)荷量的氯吡格雷600 mg或普拉格雷60 mg或替格瑞洛180 mg（Ⅰ類證據(jù)，B級(jí)推薦；ACCF／AHA）。但由于普拉格雷組顯著提高非冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）相關(guān)的TIMI大出血的發(fā)生率，因此指南不推薦有腦卒中病史及年齡≥75歲的患者使用普拉格雷。ESC指南對(duì)STEMI更首先推薦替格瑞洛及普拉格雷（Ⅰ類證據(jù)，B級(jí)推薦），而氯吡格雷的地位則有所下降，僅在無替格瑞洛及普拉格雷，或有禁忌證時(shí)推薦使用（Ⅰ類證據(jù)，C級(jí)推薦；ACCF／AHA）［1］。

1.3 血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑

糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑（glycoproteinⅡb／Ⅲa inhibitors，GPI）包括阿昔單抗、替羅非班和依替巴肽，我國市場(chǎng)上僅有后兩者［11－13］。在強(qiáng)化雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)代及有效抗凝治療的情況下，對(duì)STEMI患者行直接PCI時(shí)，常規(guī)使用該類拮抗劑的作用目前尚無明確結(jié)論，特別是使用普拉格雷或替格瑞洛后，導(dǎo)管室前上游使用的價(jià)值還不清楚（Ⅱb類證據(jù)，B級(jí)推薦；ACCF／AHA）。血栓負(fù)荷重和氯吡格雷未予適當(dāng)負(fù)荷劑量的患者應(yīng)用時(shí)可能獲益。當(dāng)冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)大量血栓、慢血流或無復(fù)流以及其他血栓性并發(fā)癥時(shí)，可以補(bǔ)救性使用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑（Ⅱa類證據(jù)，B級(jí)推薦；ACCF／AHA）［2］。

2 抗凝治療

凝血酶是使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白、最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此，對(duì)凝血酶的抑制至關(guān)重要。新版指南主張對(duì)所有急性期STEMI患者均行抗凝治療。

2.1 普通肝素

普通肝素是相對(duì)分子質(zhì)量為3 000～30 000的葡糖胺聚糖混合物。它在STEMI直接PCI中的作用雖未經(jīng)安慰劑對(duì)照研究評(píng)估，但是較多的臨床經(jīng)驗(yàn)支持PCI術(shù)中應(yīng)用普通肝素抗凝（Ⅰ類證據(jù)，C級(jí)推薦；ACCF／AHA），但應(yīng)用普通肝素時(shí)應(yīng)同時(shí)常規(guī)檢測(cè)激活凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT）。如不用GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑，術(shù)中以普通肝素70～100 U／kg彈丸注射；如擬用GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑，則將普通肝素劑量下調(diào)至50～60 U／kg；如普通肝素聯(lián)用GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑，則ACT控制在200～250 s。

2.2 低分子量肝素

普通肝素經(jīng)裂解后成為相對(duì)分子質(zhì)量為1 000～12 000的低分子量肝素，代表藥物是依諾肝素，其優(yōu)點(diǎn)是不需要監(jiān)測(cè)ACT，同時(shí)肝素誘導(dǎo)的血小板減少性紫癜的發(fā)生率將明顯低于普通肝素。ESC新版指南推薦STEMI行直接PCI時(shí)采用依諾肝素（Ⅱb類證據(jù)，B級(jí)推薦），但在ACCF／AHA新版指南中已沒有上述內(nèi)容。由于低分子量肝素不需要檢測(cè)凝血時(shí)間，因此建議以維持抗凝治療替代普通肝素治療。因不同低分子量肝素的制作工藝不同，建議按說明書使用，最長不超過8 d。

2.3 磺達(dá)肝癸鈉

磺達(dá)肝癸鈉為間接Xa因子抑制劑，有利于降低病死率和再梗發(fā)生率而不增加出血風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類證據(jù)，B級(jí)推薦；ACCF／AHA），最多使用8 d。OASIS-6研究證實(shí)，直接PCI時(shí)單獨(dú)應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉抗凝增加了導(dǎo)管內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)，因此不建議磺達(dá)肝癸鈉單獨(dú)用于STEMI直接PCI時(shí)（Ⅲ類證據(jù)，C級(jí)推薦；ACCF／AHA，ESC）；如需在STEMI直接PCI時(shí)使用，需聯(lián)合普通肝素，以減少導(dǎo)管內(nèi)血栓的形成［1－2，14］。

2.4 比伐盧定

比伐盧定為凝血酶直接抑制劑。HORIZONS-AMI研究奠定了它的抗凝地位［15］?；谒赟TEMI直接PCI中的有效性和安全性，特別是對(duì)于伴有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，2個(gè)新版指南均建議使用（Ⅰ類證據(jù)，B級(jí)推薦；ACCF／AHA，ESC）。

再灌注是STEMI治療的核心，抗栓策略是STEMI治療的重要組成部分。臨床醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)指南、理解指南、遵循指南、應(yīng)用指南，并在實(shí)踐中靈活應(yīng)用，使STEMI的治療更為合理、有效。

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Interp retation of ESC／ACCF／AHA new guidelines on antithrom botic therapy for acute ST- segm ent elevation myocardial infarction

Fu qiang
（Heart Center，Xuzhou Central Hospital，Xuzhou Jiangsu 221009，China）

Acute ST-segmentelevationmyocardial infarction（STEMI）is an acute cardiovascular eventwith coronary thrombosis.Antithrombotic runs through thewhole process of both emergent percutaneous coronary intervention and thrombolytic therapy.In recent years，numerous new guidelines about the STEMIhave been issued successively by European Society of Cardiology（ESC），American College of Cardiology Foundation（ACCF）and American Heart Association（AHA），in view of some of the published results of large randomized clinical trials.The new guidelines state that once acute STEMIis identified，immediate antiplatelet and anticoagulant therapy should be launched.The loading doses of aspirin（300 mg）and ADP receptor antagonists（clopidogrel 300－600 mg，prasugrel 60 mg，ticagrelor 180 mg）are in the front of antiplatelet therapy.The ESC guidelines prefer ticagrelor and prasugrel.The two guidelines employed a single dailymaintenance dose of low-dose aspirin（75－100 mg／d）.In emergency PCI，the guidelines recommend that low molecular weight heparin is still important but less glamorous than before and its sustained time is no longer than 8 days.Meanwhile，based on efficacy and safety considerations，bivalirudin would bemore preferable in STEMIundergoing emergency PCI，especially for the patients with high risk of bleeding.

coronary artery disease；myocardial infarction；guidelines；antithrombotic therapy

R543.3；R542.22；R540.41

A

1008－0740（2014）04－0229－03

2014－07－16）

（本文編輯：顧艷）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.04.001

221009江蘇徐州，徐州市中心醫(yī)院心臟中心

付強(qiáng)，主任醫(yī)師，主要從事冠心病和急性心肌梗死再灌注無再流機(jī)制及防治研究，E-mail：fuqiang＠m(xù)edmail.com.cn