莫元春

（重慶市墊江縣中醫(yī)院超聲科，重慶 墊江408300）

筆者經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷子宮內(nèi)膜息肉，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

共65例，均為我院2005年至2013年5月超聲診斷為子宮內(nèi)膜息肉的患者。年齡22～60歲，平均41歲；月經(jīng)過多22例，不規(guī)則陰道出血11例，絕經(jīng)后出血5例，不孕4例，無癥狀23例。經(jīng)診刮或手術(shù)，作病理診斷證實。

2 診斷方法

采用麥迪遜V20彩色超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭頻率為5.5～7MHz?；颊吲趴瞻螂缀?，取膀胱截石位，探頭套上裝有耦合劑的避孕套，緩慢放入陰道，作多方位掃查。常規(guī)測量子宮大小，測量內(nèi)膜厚度時，取縱切面，垂直于長軸，測最厚處，仔細(xì)觀察和記錄內(nèi)膜及宮腔內(nèi)的異常圖像、血流情況，注意息肉的大小、數(shù)目、回聲、形態(tài)、邊界及對宮腔線的影響。

3 結(jié) 果

單發(fā)51例，多發(fā)8例，誤診6例（黏膜下肌瘤3例，子宮內(nèi)膜癌1例，內(nèi)膜增生過長2例）。稍高回聲58例，低回聲4例，混合回聲3例。

子宮內(nèi)膜息肉的聲像圖表現(xiàn)為子宮大小、形態(tài)正?；蛏源?，宮腔線可見彎曲、中斷或消失，宮腔內(nèi)可見不均勻稍高回聲光團(tuán)或低回聲光團(tuán)、多呈橢圓形、輪廓顯示較清晰、蒂部子宮內(nèi)膜線多較完整。在內(nèi)膜較厚時可見內(nèi)膜形態(tài)不對稱，在不同回聲內(nèi)膜的襯托下，息肉與正常內(nèi)膜間界限清晰可辨，部分可見小液性暗區(qū)。CDFI少數(shù)顯示點(diǎn)狀或短條狀彩色血流信號連續(xù)到息肉內(nèi)。

4 分 析

病理與生理：子宮內(nèi)膜息肉是由內(nèi)膜腺體及纖維間質(zhì)局限性增生隆起而形成的帶蒂的瘤樣病變?？砂l(fā)生于任何年齡。息肉可大可小，大的可充塞整個宮腔。如有長蒂可突出宮頸外口。主要表現(xiàn)為月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長或絕經(jīng)后子宮出血，也可無癥狀。

超聲表現(xiàn)：為宮腔內(nèi)占位病變，呈中等強(qiáng)度回聲或不均勻低回聲，有時形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)膜形態(tài)不對稱，息肉與正常內(nèi)膜間隙可分清，宮腔線偏移;有時還可脫落至宮頸管內(nèi)，息肉向下生長呈強(qiáng)回聲，邊緣呈“分叉”狀，向上生長呈“倒鉤”狀。最后確診須通過診斷性刮宮或贅生物摘除病理診斷。息肉一般體積很小，多在1cm以下，最大可達(dá)5cm。息肉直徑0.9～3.2cm，最大1枚位于宮腔底部（ 4.3cm×1.5cm）。多呈圓形或橢圓形，邊界清，無包膜，蒂部子宮內(nèi)膜線多較完整。當(dāng)宮腔有少量積液時，在液性暗區(qū)的襯托下，較易鑒別。小的內(nèi)膜息肉，彩色血流信號顯示不滿意，當(dāng)直徑大于1.0cm或大于1.5cm時彩色多普勒可見點(diǎn)狀血流信號。

誤診原因：1例子宮內(nèi)膜癌誤診為內(nèi)膜息肉，患者為絕經(jīng)后婦女，以陰道不規(guī)則出血就診，子宮內(nèi)膜增厚，宮腔內(nèi)見2.1cm×1.5cm的高回聲區(qū)，與周圍境界尚清；彩色多普勒檢查見點(diǎn)狀彩色血流信號，呈動脈頻譜，RI0.49。超聲診斷為子宮內(nèi)膜息肉，手術(shù)、病理診斷為子宮內(nèi)膜癌。所以對于絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜增厚，臨床要首先考慮內(nèi)膜癌可能。3例黏膜下肌瘤誤診為內(nèi)膜息肉，超聲圖像示病灶較大，呈等回聲，易誤診，但黏膜下肌瘤的內(nèi)膜回聲中斷，包膜等特征不明顯，其內(nèi)見彩色血流穿過。1例子宮內(nèi)膜增生過長誤認(rèn)為內(nèi)膜息肉，當(dāng)內(nèi)膜息肉發(fā)生出血壞死等退行性變時，在病灶內(nèi)可見多個大小不等的液性暗區(qū)，與內(nèi)膜囊性增生過長也難以區(qū)分。

鑒別診斷：子宮內(nèi)膜息肉主要應(yīng)與子宮內(nèi)膜癌及子宮黏膜下肌瘤相鑒別，尤其與子宮內(nèi)膜癌的區(qū)別。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲表現(xiàn)的鑒別要點(diǎn)是子宮內(nèi)膜癌，表現(xiàn)為內(nèi)膜不規(guī)則增厚，內(nèi)部回聲不均勻。病灶內(nèi)部出現(xiàn)缺血壞死時，可見不規(guī)則低回聲區(qū)。病灶侵犯肌層時，肌層內(nèi)可見回聲稍低區(qū)域，病灶與肌層界限不清。彩超可顯示病變內(nèi)膜及肌層受浸潤處有豐富的彩色血流信號，并可測得異常低阻力型動脈血流頻譜，阻力指數(shù)低于0.40。而子宮內(nèi)膜息肉的回聲多較內(nèi)膜癌的回聲為高，內(nèi)部回聲較均勻，而且邊界清晰。子宮內(nèi)膜息肉與子宮黏膜下肌瘤的鑒別常較為困難，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在鑒別方面具有較大價值，可以清晰顯示病灶的邊界和內(nèi)部回聲，一般情況下內(nèi)膜息肉是宮腔內(nèi)出現(xiàn)的稍高回聲光團(tuán)，輪廓清晰，內(nèi)部可見擴(kuò)張的小腺體形成的囊腔，但囊壁較薄而且清晰。帶蒂黏膜下肌瘤多為宮腔內(nèi)低或高回聲腫塊，形態(tài)較圓，輪廓較清晰，肌瘤與宮腔間?？梢娙切蔚突芈暬驘o回聲裂隙，黏膜下肌瘤光團(tuán)位于內(nèi)膜強(qiáng)回聲之外，將內(nèi)膜向內(nèi)推擠，形成壓跡，子宮宮腔發(fā)生變形。彩超檢查可顯示肌瘤周邊的環(huán)狀彩色血流，或肌瘤內(nèi)的條狀彩色血流，以及蒂部的彩色血流束。子宮內(nèi)膜息肉也要與分泌晚期的子宮內(nèi)膜相鑒別。子宮內(nèi)膜過度分泌時，由于內(nèi)膜不同區(qū)域分泌狀況不同步，可造成局部內(nèi)膜的增厚、突起，形成與子宮內(nèi)膜息肉相似的聲像圖表現(xiàn)，當(dāng)經(jīng)過月經(jīng)期，子宮內(nèi)膜脫落后，上述表現(xiàn)即消失。子宮內(nèi)膜息肉還要與子宮內(nèi)膜增生過長鑒別。典型的子宮內(nèi)膜增生過長經(jīng)陰道聲像圖上表現(xiàn)為內(nèi)膜均勻增厚，與肌層分界清楚。腺囊型的內(nèi)膜增生過長內(nèi)膜內(nèi)可見蜂窩狀小的無回聲暗區(qū)。

陰道彩色多普勒超聲的優(yōu)越性：經(jīng)陰道彩色多普勒超聲因探頭工作頻率高，探頭在陰道內(nèi)緊貼宮頸與陰道穹窿，盆腔臟器處于聲場的近區(qū)，盆腔器官聲像圖更加清晰。能更好地顯示子宮內(nèi)的細(xì)微結(jié)構(gòu)及特征，尤其是對宮腔內(nèi)病變，在其顯示范圍內(nèi)可獲得更豐富、更準(zhǔn)確的圖像診斷信息，從而可大大提高正確診斷率，減少漏診、誤診。

提高子宮內(nèi)膜息肉的診斷準(zhǔn)確率首先要選擇合適的檢查時間，一般在月經(jīng)干凈后3～7天檢查，對于增生期子宮內(nèi)膜增厚或子宮內(nèi)膜回聲不均勻的患者，應(yīng)要求在月經(jīng)干凈后復(fù)查。檢查時注意對宮頸管及宮角部位的探測，對宮內(nèi)有節(jié)育環(huán)的患者應(yīng)多方位側(cè)動探頭，減少節(jié)育環(huán)回聲的影響，盡量顯示清楚子宮內(nèi)膜。有合并疾病時，不要滿足于一種疾病的診斷，而忽略了子宮內(nèi)膜息肉的存在，更應(yīng)該仔細(xì)檢查內(nèi)膜情況。

［1］曹海根，實用腹部超聲診斷學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：381.

［2］張玉紅.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查對宮腔疾病的診斷意義［J］.中國婦幼保健，2010，25（6）：856.

［3］周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)［M］.4版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003：1280-1281.