劉 昱，張 瑒

（1. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨傷二科，黑龍江 哈爾濱 150040；2. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2011級碩士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040）

2011年10月至2013年6月，我們用髓心減壓植骨術(shù)聯(lián)合補陽還五湯加減治療股骨頭早期壞死36例取得較好臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

共36例，均為2011年9月至2013年6月收治患者，為FicatⅠ、Ⅱ期或ARCO1～3期，股骨頭外形尚可無明顯塌陷。男27例，女9例；年齡26～72歲，平均47.5歲；單側(cè)股骨頭壞死者22例，雙側(cè)發(fā)病者14例；酒精性12例（23髖），激素性23例（19髖），外傷性1例（1髖）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)按國家中醫(yī)藥管理局1994年6月28日發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。經(jīng)常規(guī)檢查無重要臟器病變，且可耐受手術(shù)，治療前2周無其它藥物服用史。

2 治療方法

手術(shù)方法：患者取仰臥位，硬膜外麻醉，患側(cè)肢體內(nèi)旋15°。在患側(cè)股骨大粗隆附近做一長約5～6cm左右手術(shù)切口，切開皮膚，逐層分離軟組織、闊筋膜、股外側(cè)肌，切開骨膜暴露骨皮質(zhì)。在C型臂X線機的透視下，于大粗隆頂點下2cm處向股骨頭壞死區(qū)域中心鉆入導(dǎo)針，使其尖端達股骨頭軟骨下3～4cm。再用空心鉆沿導(dǎo)針徐徐鉆入至囊變區(qū)，切勿傳破軟骨面，退出空心鉆及導(dǎo)針。清除內(nèi)部滲血及散碎、脫落組織、病變區(qū)域的壞死組織，反復(fù)沖洗，于鉆孔處植入適量同種異體骨，逐層縫合手術(shù)切口，包扎，術(shù)畢。術(shù)后給予口服補陽還五湯加減（黃芪50g、當(dāng)歸尾20g，乳香5g，三棱15g，赤芍20g，桃仁20g，紅花20g，骨碎補25g，熟地25g，甘草15g），水煎服，每次100mL，日2次，4～6周為一療程。

術(shù)后護理：術(shù)后臥床15天，手術(shù)切口于12～15天后拆除縫線，術(shù)后早期進行患髖各方向功能鍛煉，3個月內(nèi)避免患側(cè)負重行走。

3 觀察方法

治療前和治療后6周、3個月和6個月行常規(guī)雙髖X線片、CT、MRI及髖關(guān)節(jié)功能檢查，判斷術(shù)后股骨頭恢復(fù)情況，并進行結(jié)果評定。

4 治療結(jié)果

影像學(xué)檢查結(jié)果：術(shù)后X線均顯示異體骨植骨區(qū)出現(xiàn)密度減低征象，術(shù)后6周X線顯示多數(shù)股骨頭植骨充填較好、有纖維骨痂形成。CT示股骨頭鉆孔減壓區(qū)同種異體骨植骨良好，有大量新生骨形成。術(shù)后3～6個月股骨頭減壓區(qū)植骨填充良好，異體骨與周圍骨組織結(jié)合緊密無松動。MRI示術(shù)后股骨頭形態(tài)完好，可見植骨成骨征象。10例（15髖）術(shù)后6周X顯示纖維骨痂形成較少，仍有部分密度減低區(qū)，分析原因可能是患者年齡較高，且多數(shù)有服用激素類藥物史。1例（1髖）治療后3個月左右時X線表現(xiàn)無明顯變化，CT顯示壞死區(qū)無新生骨形成，于術(shù)后9個月時股骨頭壞死加劇，頭部塌陷，分析患者髖部有摔傷史，髖關(guān)節(jié)血液供應(yīng)遭受破壞。

關(guān)節(jié)功能改善結(jié)果：髖部疼痛一般在術(shù)后7～10天左右出現(xiàn)緩解，30～45天后疼痛癥狀顯著緩解及髖關(guān)節(jié)功能得到改善，3個月后患側(cè)骸關(guān)節(jié)癥狀有明顯改善。治療6個月以上患側(cè)骸關(guān)節(jié)臨床療效評估，36例（43髖）Harris評分由術(shù)前平均58.4分上升到術(shù)后平均89.5分，32例（38髖）關(guān)節(jié)功能仍保持滿意。4例（5髖）癥狀未見緩解或有所加重，其中1例（1髖）于減壓植骨術(shù)1年后行人工股骨頭置換術(shù)，另3例（4髖）癥狀加重。

5 討 論

髓心減壓的作用。發(fā)生股骨頭壞死后優(yōu)先選擇的仍然是保髖治療［1］。髓心減壓術(shù)（core decompression，CD）由1962年法國的Arlet和Ficat最早發(fā)明，是基于ONFH髓內(nèi)壓增高為病理基礎(chǔ)設(shè)計的一種手術(shù)方式，其目的是減輕股骨頭頸內(nèi)高壓，改善血液循環(huán)，為股骨頭內(nèi)再血管化、再骨化創(chuàng)造條件［2，3］。此種術(shù)式具有創(chuàng)傷小、操作易、恢復(fù)快等特點，臨床療效顯著。

植骨術(shù)的支撐作用。在壞死股骨頭修復(fù)的過程中骨吸收的速度往往比新骨的形成速度快，單純髓心減壓易導(dǎo)致已受損的股骨頭局部應(yīng)力集中，使已薄弱的軟骨下骨的支撐力進一步削弱，增加股骨頭塌陷的可能。植入同種異體骨可使股骨頭負重區(qū)軟骨下骨得到持續(xù)、有效的力學(xué)支持，從而使骨形成與骨吸收達到新的平衡，保證骨的愈合。

補陽還五湯的作用。ONFH屬中醫(yī)“骨痹”、“骨蝕”范疇，發(fā)生與肝、脾、胃、腎等臟腑關(guān)系尤為密切。肝藏血、在體為筋，脾為生化之源，臟腑失和，則氣血運行不暢，脈絡(luò)淤阻，筋骨濡養(yǎng)；腎藏髓、在體為骨，腎髓充則骨堅，反之則髓枯骨瘓。補陽還五湯為《醫(yī)林改錯》方，具有補氣活血通絡(luò)功效。藥理研究表明，補陽還五湯有抗血栓形成和溶血栓，抑制血小板聚集，擴張血管，增加血流量，改善血液流變性，修復(fù)神經(jīng)損傷，抗炎免疫，促進骨折愈合等作用。方中黃芪補氣以行血。當(dāng)歸尾、乳香、三棱、赤芍、桃仁、紅花能活血化瘀、祛瘀生新，使脈絡(luò)復(fù)通，股骨頭得以精血濡養(yǎng)。骨碎補、熟地補腎健骨以壯精髓。甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏通絡(luò)生骨之效。

髓心減壓植骨術(shù)聯(lián)合補陽還五湯加減解決了早中期ONFH病理發(fā)展過程中“修復(fù)”與“塌陷”的矛盾，從而效果良好。

［1］Nagoya S，NagaoM，Takada J，et al.Predictive factors for vascularized iliac bone graft for nontraumatic osteonecrosis of the femoral head［J］.JOrthop Sci，2004，9（6）：566-570.

［2］董天華，鄭召民，譯.Urbaniak JR，Jones JP骨壞死病因、診斷與治療［M］. 鄭州：河南醫(yī)科大學(xué)出版社，1999：219-233.

［3］王均玉，李剛.髓芯減壓術(shù)治療股骨頭壞死的研究進展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2010，16（17）：2643-2646.