江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院(211300)李華英
據(jù)報道,在美國每年發(fā)生院內(nèi)血液感染人數(shù)超過20萬例, 而其中90%與中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter,CVC)有關(guān)[1]。本文總結(jié)有關(guān)CVC相關(guān)性感染的危險因素及護理經(jīng)驗,現(xiàn)總結(jié)報道如下。
1.1 置管部位 頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈是臨床置管常選的3種主要途徑。目前臨床上比較一致的觀點是,鎖骨下靜脈感染發(fā)生率最低,股靜脈置管感染發(fā)生率最高,衛(wèi)生部感染控制操作指南中也建議CVC置入鎖骨下而不是頸部或是股靜脈[2]。
1.2 置管操作 以往的文獻報道[3],置管醫(yī)師操作技術(shù)的熟練程度與感染發(fā)生率成反比。操作技能生疏、操作時間過長、反復(fù)穿刺置管,對局部皮下組織和血管內(nèi)壁的損傷較大,增加了炎性反應(yīng)和導(dǎo)管感染的可能性,而操作熟練,一次置管成功率高,可減少導(dǎo)管移動的幅度,減少微生物侵入損傷部位的機會。
1.3 置管時間 文獻報道[4],感染的發(fā)生與導(dǎo)管置入時間呈正相關(guān),導(dǎo)管留置時間越長,發(fā)生感染的風(fēng)險就越高。有研究顯示,導(dǎo)管留置時間≤10d的總感染率為8.3%,11~20d為27.8%,≥21d則達66.79%[5]。
1.4 置管部位敷料 蘭美娟等報道[6],單純使用透明敷料比棉質(zhì)敷料易增加感染機會,因此透明、半透性聚安酯敷貼,中間帶有紗布的透明敷料或用無菌紗布覆蓋穿刺口,更能減少CVA感染機會。
2.1 加強無菌操作觀念 CVC留置是一項有創(chuàng)的侵入性操作,因此醫(yī)護人員在操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作是預(yù)防感染的保證,所有操作者必須堅持無菌觀念,保持環(huán)境清潔,無論在置管、換藥、換管,還是在配液、輸液、加藥過程中,都要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度,進行無菌操作。
2.2 規(guī)范置管操作流程 置管部位的選擇應(yīng)以鎖骨下靜脈為首選,盡量避免選擇頸內(nèi)靜脈和股靜脈,以降低導(dǎo)管的感染發(fā)生率。注重醫(yī)師置管操作技能,加強對醫(yī)師置管操作的培訓(xùn)和考核,建立專業(yè)化的醫(yī)護隊伍,提高操作技術(shù)的規(guī)范化和熟練化,以確保留置導(dǎo)管使用的安全。
2.3 加強置管出口部位的護理 ①仔細(xì)檢查置管出口部位周圍的皮膚情況,觀察有無局部感染的征象(紅斑、膿腫、硬結(jié)等),定期觀察患者的全身癥狀(發(fā)熱、白細(xì)胞升高、血壓變化等),并做好相應(yīng)護理記錄;②局部換藥時,臨床上多選用75%酒精或10%聚維酮碘作為消毒劑,皮膚消毒范圍應(yīng)大于所選的敷料,直徑>7cm。③敷料更換益多選擇透氣性、組織相容性好的透明貼膜,對于持續(xù)高熱、出汗較多的患者宜首選紗布,當(dāng)敷料出現(xiàn)潮濕、卷邊、松動、污染時,應(yīng)立即更換,更換貼膜敷料時,應(yīng)一手固定外露的導(dǎo)管柄部,一手順皮膚毛發(fā)走行方向撕脫貼膜。
2.4 導(dǎo)管的護理 ①保持導(dǎo)管通暢,杜絕導(dǎo)管堵塞。定期用肝素液沖管可有效減少纖維蛋白的沉淀、抑制血栓的形成,預(yù)防細(xì)菌在導(dǎo)管局部黏附而引起感染;②輸注TPN液、人體白蛋白等高濃度藥液前后應(yīng)用生理鹽水沖洗管道,最好專管專用,輸注血液制品后應(yīng)立即更換使用管道,不可再輸注其他液體,避免血栓形成;③盡量減少導(dǎo)管遠(yuǎn)端的附加裝置(如三通)及多次藥物推注,并保持給藥系統(tǒng)的密閉性。
2.5 合理選擇留置時間 導(dǎo)管留置時間越長,感染的幾率也會增加。因此,護理人員應(yīng)正確記錄置管時間,導(dǎo)管留置1~2周是比較安全的, 超過2~3周者, 應(yīng)警惕導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生。
綜上所述,CVA相關(guān)性感染發(fā)生的因素可能與置管部位、置管操作、置管時間以及置管部位敷料有關(guān),在CVA臨床護理過程中,應(yīng)加強置管部位的觀察、規(guī)范置管操作流程以及加強置管出口部位和導(dǎo)管的維護,是預(yù)防CVA感染發(fā)生的有效措施。