童慶梅, 劉 雁

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院 產(chǎn)科, 江蘇 南京, 210006)

兇險(xiǎn)型前置胎盤(PPP)是指胎盤位于子宮前壁且附著在子宮瘢痕上，可伴有或不伴有胎盤的植入，是引發(fā)產(chǎn)后大出血的重要原因[1]。PPP可造成早產(chǎn)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、失血性休克、子宮切除及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)是此類患者唯一合適的分娩方式，本研究總結(jié)了25例PPP患者的臨床結(jié)局并探討圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2014年1月兇險(xiǎn)型前置胎盤患者25例為研究對(duì)象，年齡25～35歲，平均(28.63±3.14)歲；孕周33～39周，平均(36.22±2.57)周；所有患者均有1～2次剖宮產(chǎn)史，本次距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間3～6年；邊緣性前置胎盤9例，中央性前置胎盤16例。

1.2 方法

5例產(chǎn)前出血行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，其余20例擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)；14例無(wú)胎盤植入者行子宮-胎盤邊緣切口剖宮產(chǎn)術(shù)+子宮B-Lynch縫合術(shù)，9例非穿透性胎盤植入者行子宮胎盤邊緣切口剖宮產(chǎn)術(shù)+子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)及子宮楔形切除術(shù)+子宮B-Lynch縫合術(shù)，2例穿透性胎盤植入者行用子宮胎盤邊緣切口剖宮產(chǎn)術(shù)+髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)+次全子宮切除術(shù)[2]。

2 結(jié) 果

本組25例均順利完成手術(shù)，住院7～15 d康復(fù)出院。新生兒均存活，新生兒阿氏評(píng)分2例為7分，1例為8分，其余為9～10分。產(chǎn)程中或產(chǎn)后大出血14例，出血量達(dá)500～7000 mL；5例在術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生DIC； 2例發(fā)生術(shù)后感染。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前常規(guī)使用宮縮抑制劑延長(zhǎng)孕周，無(wú)產(chǎn)前出血者不使用藥物，但需密切觀察。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎動(dòng)、胎心，指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，以左側(cè)臥位為主，減輕下腔靜脈壓力，增強(qiáng)回心血量，糾正妊娠子宮的右旋。囑患者避免撫摸腹部和乳頭，以免誘發(fā)子宮收縮。多進(jìn)食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。術(shù)前制訂大出血急救預(yù)案，備好卡前列素氨丁三醇、纖維蛋白原、呼吸機(jī)、氧氣、碘仿紗條等各種急救藥品和物品，開(kāi)通靜脈通道，做好子宮次切的手術(shù)準(zhǔn)備。術(shù)前告知患者及家屬，術(shù)中可能大出血，若經(jīng)積極處理無(wú)效時(shí)需行子宮切除，使其對(duì)病情有充分的了解，并對(duì)可能出現(xiàn)的不良后果有足夠心理準(zhǔn)備。

3.2 術(shù)中護(hù)理

整個(gè)產(chǎn)程中應(yīng)密切觀察宮縮、陰道出血量、血壓及胎心音的變化，建立2條以上靜脈通道，使用12～16號(hào)留置針，以備迅速補(bǔ)充血容量。及時(shí)采取血液標(biāo)本，送化驗(yàn)室進(jìn)行交叉配血、血生化、凝血酶原時(shí)間等相關(guān)檢查，并遵醫(yī)囑補(bǔ)充血液有效成分，維持循環(huán)血量[3]。本組除2例大出血發(fā)生在術(shù)后2 h內(nèi)，其余12例均發(fā)生在術(shù)中，護(hù)士觀察到血壓明顯下降、患者精神萎靡、口渴等癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，給予快速輸血及多巴胺等升壓藥，密切監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，經(jīng)積極搶救，所有患者均脫離危險(xiǎn)。

3.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后密切觀察患者的面色、呼吸、心率、血壓、意識(shí)、尿量變化等，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能、電解質(zhì)及肝腎功能。尤其要注意觀察陰道出血的量、顏色及形狀，觀察腹部切口敷料有無(wú)滲血及針頭穿刺部位的止血情況。檢查患者全身皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)及瘀斑，密切監(jiān)測(cè)DIC相關(guān)指標(biāo)。本組有5例患者發(fā)生DIC，護(hù)士在觀察中發(fā)現(xiàn)其陰道流血不凝，且穿刺部位有瘀斑，匯報(bào)醫(yī)生后立即行纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間等DIC相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查[4]。根據(jù)結(jié)果給予止血、纖維蛋白原靜脈滴注等處理，5例患者DIC癥狀均得到緩解，復(fù)查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常。此外，護(hù)士還應(yīng)密切觀察患者的惡露量、有無(wú)異味等，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持病房清潔。囑患者溫水擦拭身體、協(xié)助其翻身，并檢查背部、尾骶部皮膚狀況，防止發(fā)生褥瘡。本組2例患者發(fā)生感染，術(shù)后1～2 d體溫>38℃，遵醫(yī)囑使用抗生素，4 d后體溫恢復(fù)正常。

3.4 其他護(hù)理

對(duì)患者給予情感支持，使其處于最佳心理狀態(tài)，產(chǎn)后發(fā)生大出血時(shí)，針對(duì)其緊張、焦慮等情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，講解產(chǎn)后出血的相關(guān)知識(shí)，取得患者及家屬的配合。飲食方面，囑患者增加營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食易消化的食物，多食豬肝、牛肉、蛋黃等富含鐵的食物，少食多餐，促進(jìn)產(chǎn)婦康復(fù)。

4 討 論

胎盤位置低于胎先露部稱為前置胎盤，孕婦的胎盤下緣可達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)[5-6]，其中PPP具有高胎盤植入率，極易引發(fā)產(chǎn)后大出血，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命安全[7-8]，是中國(guó)產(chǎn)婦死亡的首要原因。Carnevale等[9]提出，前置胎盤患者的胎盤植入發(fā)生率與剖宮產(chǎn)次數(shù)有關(guān)，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，胎盤植入率會(huì)逐步上升。對(duì)于PPP患者，行剖宮產(chǎn)前應(yīng)做好全面術(shù)前評(píng)估、充分準(zhǔn)備、一旦出現(xiàn)大出血等危險(xiǎn)情況，進(jìn)行快速有效搶救是挽救患者生命的關(guān)鍵[10-11]。李雅岑等[12]總結(jié)了59例PPP患者的護(hù)理體會(huì)，提出對(duì)此類患者的護(hù)理關(guān)鍵是足夠的認(rèn)識(shí)和重視、積極充分術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密觀察并發(fā)癥，并采取有效搶救措施。周茹[13]提出，除圍術(shù)期的各項(xiàng)護(hù)理外，加強(qiáng)對(duì)孕婦的健康宣教工作，提倡自然分娩、降低剖宮產(chǎn)率對(duì)于減少PPP的發(fā)生具有重要意義。

本組25例PPP患者均行剖宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)程中或產(chǎn)后大出血14例，術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生DIC 5例；術(shù)后感染2例，經(jīng)積極治療與充分護(hù)理后均康復(fù)出院。作者在護(hù)理過(guò)程中體會(huì)到，護(hù)理人員應(yīng)提高對(duì)PPP的認(rèn)識(shí)，提高專科護(hù)理技能，加強(qiáng)對(duì)患者的臨床觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，做好搶救與護(hù)理配合。此外，護(hù)理人員應(yīng)拓展對(duì)孕婦健康教育的職能，幫助其建立健康生育理念，促進(jìn)自然分娩，降低PPP發(fā)生率。

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