秦愛華

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院, 江蘇 泰興, 225400)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是以呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為臨床特征的嚴重急性缺氧性呼吸衰竭，其發(fā)病主要是由非心源性的各種肺內外致病因素共同作用的結果。重癥胸外傷患者易并發(fā)ARDS，病死率較高。文獻[1]報道，重癥胸外傷并發(fā)ARDS的發(fā)生率為3%～18%, 病死率為40%～70%。準確的早期診斷配合積極的機械通氣可以使患者的病情得到及時、有效的控制，臨床上表現(xiàn)為意識清晰，自主呼吸逐漸恢復，呼吸頻率<25次/min，潮氣量>6 mL/kg，F(xiàn)iO2<0.6, 血氣分析回歸正常，此時可給予患者脫機處理[2-4]。本研究回顧性分析16例重癥胸外傷并發(fā)ARDS的護理策略，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者16例，其中男9例，女7例，年齡18～72歲；患者均有多根及多處肋骨骨折，有血氣并存者8例，單純血胸6例，另2例無血氣胸；肺挫傷16例，并發(fā)脊柱損傷2例，創(chuàng)傷性休克5例，不全截癱1例。所有患者均于早期發(fā)生ARDS，表現(xiàn)為吸氧后不能緩解的頑固性低氧血癥。于傷后1～24 h行呼吸機治療，總療程3～8 d。所有患者均給予預防感染，營養(yǎng)支持等綜合治療。

1.2 護理方法

1.2.1 動態(tài)設置與調整呼吸機參數(shù)：在對9例ARDS患者行機械通氣治療中，由于ARDS的肺水腫和肺不張分布不均勻，受重力影響，主要分布于低垂部位[5]。治療時，要保證基本的氧合和通氣過程，盡量以低氧濃度(FiO2)和低壓力進行，以避免不必要的肺損傷，如采用小潮氣量通氣(5～8 mL/kg); 呼氣末正壓(PEEP)維持在5～15 cmH2O, FiO2維持在<0.6, 氣道平臺壓(Pplat)<30～35 cmH2O, 氣道峰壓≤40 cmH2O。潮氣量的大小還需參考PEEP水平，當PEEP高時VT宜小，并配合呼吸頻率(RF)的增加來保持每分通氣量的穩(wěn)定均衡。此時還可接受低通氣狀態(tài)，爭取容許性高碳酸血癥，但PaCO2不宜高于60 mmHg, pH不宜低于7.30，過低時可適當補充堿[6-8]。每日定時查血氣分析，調整呼吸機參數(shù)，如發(fā)生人機對抗，給予靜脈注射咪達唑侖或異丙酚鎮(zhèn)靜。

1.2.2 氣道濕化：人工呼吸道與正常人體呼吸道有顯著的生理差異，如不具備生理屏障及恒溫濕化作用，因此需要做好氣道濕化與監(jiān)護等工作。具體應根據(jù)所處環(huán)境進行調節(jié)，定時的保濕保溫，溫度控制在32～35 ℃為宜。呼吸道濕化液的量應因人因地而異，但至少應保證不少于250 mL/d，濕化速度過快或過慢均會影響氣道濕潤度，應以10～20 mL/h為宜。

1.2.3 痰液處理：痰液會阻塞呼吸機通道，嚴重影響患者的呼吸過程，因此適時清除痰液是很有必要的。呼吸機應用時，不同的氧飽和度會對痰液的產(chǎn)生有一定的影響，應隨時根據(jù)聽診結果調節(jié)相關的護理措施。在吸引痰液時，應注意負壓與時間的選擇，避免對患者造成傷害。吸痰操作應力求準確、迅速，同時還應注意吸痰管深度不要超過氣管插管或氣管切開內套管末端1 cm[9], 以避免不恰當?shù)牟僮饕l(fā)不良反應的發(fā)生。

1.2.4 預防呼吸機相關性肺炎(VAP): VAP是機械通氣過程中的常見并發(fā)癥，一旦罹患VAP，患者往往脫機困難，嚴重者甚至危及生命。因此，應嚴格進行無菌操作，患者取適宜體位密閉吸痰，同時還要保證呼吸機管道的清潔與衛(wèi)生，對鼻插管及留置胃管患者做好口腔護理，減少口咽部細菌定植及胃腸道細菌逆行入呼吸道，定期行氣道內分泌物培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結果使用敏感抗生素，以防VAP發(fā)生。

1.2.5 加強心理護理：對嚴重胸外傷合并ARDS患者的護理難度較大，患者病情重，體征復雜，還多伴有心情焦慮、煩躁和緊張，易發(fā)怒，因此在對其護理時，醫(yī)護人員要能忍能受，態(tài)度和藹，心境平和，要站在患者的立場上來體會他們的感受，并根據(jù)不同患者的情況，耐心、細致地為其解釋相關問題與疑慮，滿足患者的基本需求，創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，促進患者的康復[10]。

2 結 果

經(jīng)過有效、積極地治療與護理, 16例患者中, 13例患者經(jīng)及時搶救、治療和護理，呼吸困難、低氧血癥、肺水腫等癥狀逐步得到控制和緩解，自動出院1例, 2例因合并多器官功能衰竭死亡。全組無1例發(fā)生護理并發(fā)癥。

3 結 論

重癥胸外傷常由嚴重的交通事故或工傷引起，發(fā)病突然且患者的病情嚴重，身體多處出現(xiàn)骨折，臟器也易受到嚴重損傷，其中胸部骨骼和肺臟最易受累，常常表現(xiàn)為肺出血性水腫，進而導致肺順應性下降，患者的通氣功能也受到嚴重影響，極易并發(fā)呼吸窘迫和低氧血癥。ARDS是重癥胸外傷的嚴重并發(fā)癥，其可在胸外傷發(fā)生后的短期內(24 h)出現(xiàn)。在臨床中，對該類患者進行早期診斷和早期治療具有重要的意義，最大限度地減輕疾病帶來的損傷，提高患者的預后，具體表現(xiàn)為: ① 早期診斷可以最大限度地降低疾病對患者帶來的危害。在患者發(fā)生嚴重胸外傷后，要特別警惕ARDS及其他并發(fā)癥的可能，還要關注患者可能出現(xiàn)的其他危重癥狀，如血氣胸、創(chuàng)傷性休克等，為患者的救治創(chuàng)造積極的條件，為進一步的治療和診斷提供有力的證據(jù); ② 早期正確的治療可以爭取患者救治的最佳時機，能有效預防并發(fā)癥的發(fā)生，降低臨床病死率。對已出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的患者，應予以對癥治療，如低氧血癥患者給予氣管插管或機械通氣，休克、骨折等患者應給予補液、清創(chuàng)、固定等相應措施，以進一步控制疾病的臨床發(fā)展; ③ 積極地改善患者的肺循環(huán)功能。重癥胸外傷合并ARDS的患者，其肺循環(huán)功能嚴重受損，常合并血氣胸等并發(fā)癥，此時應積極地給予患者激素及血管擴張劑進行治療，其不僅能緩解肺小動脈毛細血管的痙攣，還能有效改善肺通氣功能，防止肺纖維化及血栓的形成，并具有一定的預防感染的效果。

研究[11-12]指出，重癥胸外傷患者由于多發(fā)性肋骨骨折的存在，失去了胸廓的支撐作用，肺和胸廓的順應性差，加之多合并有肺挫傷和血胸、氣胸，極易發(fā)生ARDS，且發(fā)生后治療困難，給予機械通氣是最有效的治療措施。機械通氣治療能糾正反常呼吸運動，穩(wěn)定軟化的胸壁，在一定程度上起到了類似于氣體內固定的效果；同時還能增加通氣量，促進肺膨脹，此時患者表現(xiàn)為換氣功能改善良好，心臟負荷穩(wěn)步減輕，氧合率顯著提高。另外，患者可能合并有意識障礙或由于鎮(zhèn)靜劑應用而不能主動咳嗽，清醒患者也可能由于疼痛或者無力而排痰困難，容易發(fā)生呼吸道梗阻和肺部并發(fā)癥，所以正確應用呼吸機、合理調整呼吸機參數(shù)和保持呼吸道通暢是護理工作的重點。

本研究中，在治療重癥胸外傷合并ARDS的患者時，首選機械通氣的療法。治療前，根據(jù)患者的基本體征與病情情況，做好插管前的相關準備工作；操作中，力求動作迅速、準確，并密切監(jiān)測各項數(shù)值，把握脫機的指征；插管結束后，積極實施各種相應的護理措施，同時保持自身良好平和的心境和狀態(tài)，積極主動地與患者交流溝通，排解他們的疑慮和煩惱，并密切關注患者各項相關數(shù)值的變化，制定相應的護理對策，預防呼吸機相關性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者全面、健康康復。

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