敖 芬, 魏雪菁

(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 燒傷整形科, 北京, 100048)

吸入性損傷的主要致傷因素是熱力和煙霧，煙霧除含炙熱的碳顆粒外，主要還因含有大量化學物質(zhì)而致傷。近年來，由于治療手段的改善，因休克和感染死亡的患者減少，而臟器功能衰竭則成為當前燒傷的主要死亡原因，吸入性損傷所致的呼吸功能衰竭則占臟器功能衰竭發(fā)病與死亡的首位[1]。吸入性損傷的特點是發(fā)展迅速，患者由于呼吸道充血、水腫，數(shù)小時即可并發(fā)呼吸道梗阻，甚至窒息死亡。因此，對于疑有吸入性損傷的燒傷患者，積極予其預見性護理顯得尤為重要[2-4]。本研究共收治嚴重燒傷并發(fā)吸入性損傷患者37例，施以積極的呼吸道護理后，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

選取2010年6月—2013年6月本科收治的成年嚴重燒傷患者。病例納入標準: ① 年齡18～65歲; ② 30%≤Ⅱ°～Ⅲ°燒傷總面積≤95%; ③ 熱力燒傷患者; ④ 吸入性損傷中重度。病例排除標準(符合入選的潛在受試者如果滿足下列標準中的任何1項均將被排除): ① 傷前有嚴重的心、肝、腎或造血系統(tǒng)等器官功能障礙; ② 傷前有嚴重哮喘或慢性呼吸道疾病; ③入院時已發(fā)生嚴重消化道出血、有慢性胃腸道疾病或曾經(jīng)行胃腸道手術(shù)治療; ④ 有重度休克; ⑤ 因其他疾病使用糖皮質(zhì)激素治療; ⑥ 因其他疾病使用免疫抑制劑治療; ⑦ 預計生存時間少于24 h; ⑧ 妊娠期或哺乳期婦女; ⑨ 患有精神疾病、無自制力、不能明確表達或其他精神狀態(tài)不能合作者; ⑩ 已知惡性腫瘤患者; 不愿簽署知情同意書者。本研究共入選嚴重燒傷并發(fā)吸入性損傷患者37例，男34例，女3例；燒傷面積為35%～95%，平均燒傷面積55%; 年齡18～56歲，平均29.5歲；中度吸入性損傷6例，重度吸入性損傷31例。本組所有患者均接受在氣管切開前、后及拔管時、拔管后的預見性護理。

2 結(jié) 果

本組中嚴重燒傷并發(fā)吸入性損傷患者共37例，經(jīng)預見性護理后，共治愈34例，轉(zhuǎn)院2例，僅1例因大面積燒傷自體皮缺乏死亡，而非吸入性損傷，未發(fā)生明顯的呼吸道并發(fā)癥。

3 預見性護理措施

3.1 氣管切開術(shù)前護理

術(shù)前主要是要嚴密觀察呼吸，準確記錄呼吸頻率。評估患者是否存在吸入性損傷，如患者出現(xiàn)下列情況應考慮有吸入性損傷的可能: ① 于密閉環(huán)境發(fā)生的燒傷; ② 頭面頸部燒傷，特別是口鼻周圍的深度燒傷; ③ 鼻毛燒焦，口唇腫脹，口腔口咽部紅腫有水泡; ④ 刺激性咳嗽，痰中有碳粒; ⑤ 聲音嘶啞，吞咽困難或疼痛; ⑥ 呼吸困難或有哮鳴音。吸入性損傷的早期表現(xiàn)主要是氣道阻塞引起缺氧，聲音嘶啞和喘鳴音是早期最常見的癥狀。如有條件應行纖維支氣管鏡檢查[5]。凡疑有吸入性損傷的患者，護士應加強巡視與嚴密觀察，一旦患者出現(xiàn)上述癥狀和體征，應立即采取措施并報告醫(yī)生，盡快做出相應的處理。

3.2 氣管切開術(shù)時的預見性護理

一旦確定要行氣管切開，首先要做好患者及家屬的解釋工作，以取得其同意，主要是對患者進行適當?shù)男睦砀深A，講解治療的必要性，消除患者的恐慌心理，使其配合手術(shù)，另外還要向家屬說明該手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如氣胸、大出血、氣管狹窄、氣管食管瘺等并讓其在知情同意書上簽字后方可施行手術(shù)。手術(shù)中要嚴密觀察患者有無胸悶、憋氣、發(fā)紺、心率加快等現(xiàn)象，備好一切搶救器材及藥品，如負壓吸引裝置、氧氣裝置，急救車推至床旁，并做好記錄。

3.3 氣管切開術(shù)后的預見性護理[6-9]

3.3.1 妥善固定氣管套管：吸入性損傷患者早期頸部腫脹明顯，后期腫脹逐漸消退，因此應隨時調(diào)整寸帶的松緊度，氣管套管寸帶的松緊度以能插入1指為宜，太松容易造成套管脫出，太緊易壓迫頸部的血管，所以值班護士應該有高度的責任心、敏銳的觀察力，加強巡視，檢查寸帶的松緊度，防止套管脫出。

3.3.2 嚴密觀察呼吸：觀察中要注意患者有無煩躁不安、呼吸急促，每班至少聽診呼吸音2次。聽診兩肺是否有干濕羅音和哮鳴音。重點觀察痰液的顏色和量，提醒醫(yī)生及時作痰培養(yǎng)，使用敏感抗生素控制感染[10-11]。

3.3.3 保持呼吸道通暢: ① 掌握適時的吸痰時機，長期反復吸痰容易導致氣道黏膜出血及黏膜損傷，也增加了呼吸道感染的機會。吸痰前應對患者進行評估，當呼吸道痰液滯留達到一定的程度時，在患者床旁或胸部可聽到痰鳴音或“咕?！甭?，這時表明氣道有大量的痰液聚集，應該立即吸痰; ② 掌握正確的吸痰方法，吸痰前后必須給予高流量氧氣，以防止低氧血癥。如患者口鼻有痰液應先吸出，以防止先吸氣管切開處時使口鼻內(nèi)痰液流入氣管，然后再換另1根吸痰管吸氣管切開導管內(nèi)痰液，每次吸痰不超過15 s，連續(xù)吸痰最多3次。對痰多、呼吸功能差、患者憋氣明顯、血氧飽和度下降者，不宜1次吸盡，而應該是吸痰與吸氧交替進行; ③ 選擇合適的吸痰管，吸痰管應軟硬適中、粗細適度，通常外徑小于1/2氣管導管內(nèi)徑的吸痰管，有利于空氣進入肺內(nèi)，以減輕患者缺氧情況; ④ 協(xié)助患者翻身，叩擊背部，拍背應自下而上、從邊緣到中央，手成勺狀以增加共振力量，使痰液松動，也可使用振動拍痰儀，每日3次，每次15 min。同時囑患者咳嗽，使痰液咳出。如有條件可行翻身床翻身治療進行體位引流[12]。

3.3.4 呼吸道的濕化：氣管切開術(shù)后呼吸道失去了正常的濕化保護功能，加強氣道濕化可防止呼吸道內(nèi)分泌物干燥結(jié)痂，有利于痰液的排出[13]。在進行濕化前應對痰液進行評級：1級為稀薄痰，評級標準為痰如米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃管內(nèi)無痰液滯留；2級為中等黏稠，評級標準為吸痰后黏稠的痰液掛在吸引管管壁上，當吸入水后可將痰液沖凈；3級為痰液黏稠，評級標準為外觀多黏稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液且不易用水沖凈。本科在這方面主要采取了以下4種方法進行預防: ① 氣管套管處使用人工鼻[14]，即用人工鼻連接于氣管套管口，每日更換1次。如有痰痂堵塞應及時更換?；颊呶霘怏w經(jīng)過濾網(wǎng)濾過后，阻擋了大顆粒菌塵，增加了氣體的潔凈度，過濾網(wǎng)可以吸收并保持患者呼出氣體的水分和溫度，對吸入氣體有加溫加濕作用，滿足患者的氣體吸入條件，比其他濕化方法更接近生理狀態(tài); ② 定時進行霧化吸入，每日6次，霧化液的配制有2種，其中一種為滅菌注射用水500 mL，加入地塞米松10 mg，慶大霉素400 萬U; ③ 對于痰液特別黏稠的患者可在人工鼻中間開孔處持續(xù)滴入0.45%的鹽水，8～10滴/min; ④ 氣道灌洗，對痰液黏稠者還可在吸痰前、患者吸氣時向氣管套管推入5 mL左右的0.45%的鹽水，患者出現(xiàn)嗆咳反射及時吸出。

3.4 拔管的護理

首先協(xié)助醫(yī)生做纖維支氣管鏡檢查，以確定拔管時機。拔管前吸盡痰液，床旁備氣管切開包及氣管套管。拔管后觀察呼吸，如發(fā)現(xiàn)呼吸困難、憋氣現(xiàn)象立即報告醫(yī)生并立即開始搶救。

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