高慶梅，王凹弟綜述，張 玫審校

目前，乳腺腫塊發(fā)病率越來(lái)越高，尤其乳腺癌，已成為全世界最常見(jiàn)女性惡性腫瘤之一，并呈逐年上升趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年約有50萬(wàn)人死于乳腺癌，歐美國(guó)家每4個(gè)癌患者中就有1個(gè)是乳腺癌。在我國(guó)大城市如京、津、滬乳腺癌的發(fā)病率已超過(guò)宮頸癌躍居女性惡性腫瘤第一位，嚴(yán)重影響女性的健 康［1，2］。

目前乳腺腫塊的影像學(xué)檢查方法主要有鉬鈀X線、超聲、磁共振（magnetic resonance，MR）、多層螺旋 CT（multiple slice computed tomography，MSCT）、近紅外線掃描等。鉬靶在微小鈣化檢測(cè)中有不可替代的重要性，尤其是早期乳腺癌無(wú)明顯腫塊的針尖樣或簇狀微小鈣化，但鉬靶不能顯示組織內(nèi)部及血流分布情況，且對(duì)致密性乳腺顯示不清；多層螺旋CT可以多層薄層掃描，無(wú)干擾，能進(jìn)行造影及三維重建，顯像清楚，定位準(zhǔn)確，可發(fā)現(xiàn)微小腫塊，同時(shí)觀察有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但對(duì)微小鈣化不敏感，費(fèi)用昂貴，有造影劑過(guò)敏的可能，同鉬靶一樣，有放射線污染；MR費(fèi)用高，對(duì)微小鈣化不敏感，但能發(fā)現(xiàn)隱匿性腫塊［3］，多方位多層面顯示病灶，三維重建，可顯示血流情況，對(duì)腫瘤浸潤(rùn)程度準(zhǔn)確率較高，無(wú)放射線污染；近紅外線掃描對(duì)血管顯像靈敏度高，無(wú)創(chuàng)傷，無(wú)輻射，但定位、定性及分辨力較差，且穿透性較差，對(duì)于較厚較大乳房及較小腫塊易漏診或誤診，準(zhǔn)確率較低，對(duì)鈣化不敏感，現(xiàn)已很少應(yīng)用。超聲對(duì)乳腺疾病的診斷有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，費(fèi)用低、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)輻射、可重復(fù)、多切面靈活掃查、內(nèi)部外周情況顯示清晰、血流信號(hào)可顯示等，且超聲技術(shù)不斷完善，超聲彈性成像（ultrasound elastography，UE）技術(shù)的出現(xiàn)，使得超聲診斷尤其是對(duì)惡性腫瘤的早期診斷更提前、更完善，為超聲診斷乳腺疾病提供了更高的平臺(tái)，增加了超聲醫(yī)師的信心，也減少了不必要的穿刺活檢。

1 UE原理及成像技術(shù)

1.1 原理 超聲彈性成像概念最早在1991年由Ophir等［4］提出，UE是根據(jù)各種生物組織間硬度不同，在相同外力作用下，產(chǎn)生的形變不同即位移不同，獲得的相對(duì)彈性信息亦不同，硬度較大的組織產(chǎn)生形變較小，硬度較小的組織產(chǎn)生形變較大，然后應(yīng)用復(fù)合互相關(guān) （combined autocorrelation method，CAM）技術(shù)對(duì)聲波信號(hào)處理，獲得不同彩色編碼，最后形成彩色編碼圖像，硬度較大對(duì)應(yīng)藍(lán)色，較軟的對(duì)應(yīng)紅色，彈性系數(shù)居中的對(duì)應(yīng)綠色。在正常乳腺上，脂肪對(duì)應(yīng)紅色編碼，腺體組織對(duì)應(yīng)綠色編碼，肌肉對(duì)應(yīng)藍(lán)色編碼。

1.2 UE技術(shù) 目前UE技術(shù)分為：靜態(tài)/準(zhǔn)靜態(tài)彈性成像技術(shù)、血管彈性成像技術(shù)、心肌彈性成像技術(shù)、瞬時(shí)聲彈性成像技術(shù)、聲輻射力彈性成像技術(shù)、振動(dòng)聲彈性成像技術(shù)、剪切波彈性成像技術(shù)等。

1.2.1 靜態(tài)/準(zhǔn)靜態(tài)彈性成像技術(shù) 即壓迫式彈性成像技術(shù)，是最早的彈性成像技術(shù)，也是目前應(yīng)用研究最多、最成熟的成像技術(shù)，由Kallel等［5］首次提出。通俗講，該技術(shù)就是向生物組織施加適當(dāng)?shù)膲毫?，使其產(chǎn)生形變，經(jīng)過(guò)儀器處理，形成不同彩色編碼圖像。但在操作過(guò)程中，操作者施加壓力的力度不同，壓放頻率不同或手法差異而產(chǎn)生不同的圖像結(jié)果，人為因素影響多。為避免這點(diǎn)，各家公司在圖像邊設(shè)置一彈力指示棒，設(shè)定最佳區(qū)域及標(biāo)準(zhǔn)，使操作保持一致，圖像以壓力標(biāo)尺穩(wěn)定在設(shè)定區(qū)域時(shí)最佳。

1.2.2 間歇性彈性成像技術(shù) 由 Catheline等［6］提出，首先是用低頻間歇振動(dòng)造成組織相對(duì)位移，再用反射回波發(fā)現(xiàn)組織位移，超聲瞬時(shí)彈性成像技術(shù)就是利用該項(xiàng)技術(shù)。該技術(shù)不受患者呼吸、心跳影響，對(duì)操作者要求少，重復(fù)性好，但應(yīng)用面狹窄。目前，只用于肝臟纖維化的檢查及藥物治療后效果的評(píng)價(jià)。

1.2.3 振動(dòng)性彈性成像技術(shù) 又稱(chēng)超聲激發(fā)振動(dòng)聲譜成像，利用低頻振動(dòng)作用于組織，并在組織內(nèi)部傳播，把振動(dòng)圖像用實(shí)時(shí)多普勒聲像圖表現(xiàn)出來(lái)。該技術(shù)產(chǎn)生較晚，技術(shù)不太成熟，目前僅實(shí)驗(yàn)于離體組織，優(yōu)點(diǎn)有原理簡(jiǎn)單、成像質(zhì)量高、靈敏度高、干擾少，將來(lái)可能在腫瘤的熱治療以及高強(qiáng)度聚焦超聲治療過(guò)程的檢查評(píng)估中有更廣泛應(yīng)用。

2 彈性成像技術(shù)診斷與生物組織的關(guān)系

生物體的病理組織與正常組織之間存在聲阻抗及硬度差異，這是其本身特性。組織的微觀結(jié)構(gòu)決定宏觀表現(xiàn)，如乳腺癌增生失控，快速浸潤(rùn)生長(zhǎng)，而良性腫塊增生較慢，膨脹生長(zhǎng)，導(dǎo)致其腫塊與原組織密度不同，硬度即彈性系數(shù)亦不同，彈性成像技術(shù)因其硬度不同而形成不同彩色編碼，便于鑒別病變的良惡性，藍(lán)色表示組織硬度較大，紅色表示硬度最小（如脂肪），綠色為硬度適中 （如正常乳腺腺體組織）。McKnight等［7］指出惡性腫瘤要比其周?chē)鷮?shí)質(zhì)組織硬4倍，Hall等［8］指出惡性腫瘤在彈性成像圖像上比常規(guī)超聲圖像上的平均面積要大2倍，也有研究示UE圖上腫塊大小更接近實(shí)際腫塊大小。Krouskop等［9］報(bào)道乳腺內(nèi)不同病變與組織的彈性系數(shù)（應(yīng)力與應(yīng)變之比）不同，彈性系數(shù)從大到小排列為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、非浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、乳腺纖維化、乳腺、脂肪組織。

3 UE在乳腺腫塊良惡性鑒別方面的診斷方法及價(jià)值

自彈性成像問(wèn)世，不同學(xué)者采用不同方法，對(duì)乳腺超聲彈性成像做了大量研究，認(rèn)為彈性成像對(duì)乳腺病變?cè)\斷特異性高，對(duì)良惡性病變鑒別有良好前景。

3.1 UE技術(shù)評(píng)分方法及對(duì)乳腺腫塊的定性分析價(jià)值 UE用于臨床最先由日本筑波大學(xué)植野等［10］提出的5評(píng)分法，其標(biāo)準(zhǔn)為：1分：腫塊全體發(fā)生變形，圖像顯示為綠色；2分：腫塊大部分發(fā)生變形，但小部分沒(méi)有變形，圖像顯示為綠色和藍(lán)色混雜，以綠色為主；3分：腫塊邊界發(fā)生變形，中心部分沒(méi)有變形，圖像顯示腫塊中心為藍(lán)色，腫塊周邊為綠色；4分：腫塊全體沒(méi)有變形，圖像顯示腫塊整體為藍(lán)色；5分：腫塊全體和周邊組織都沒(méi)有變形，圖像顯示腫塊和周邊組織為藍(lán)色。以彈性成像評(píng)分4分以上考慮為惡性，3分以下考慮為良性病變，其診斷的靈敏度為86.5%，特異性為89.8%，準(zhǔn)確性為88.3%。但是在國(guó)內(nèi)實(shí)際工作中，很多圖像的描述很難用該標(biāo)準(zhǔn)作出評(píng)價(jià)，于是，國(guó)內(nèi)學(xué)者又相繼提出了幾種不同的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，沈建紅等［11］提出了7分法，其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：1分：腫塊整體顯示為綠色；2分：腫塊顯示為綠色和藍(lán)色相間，以綠色為主；3分：腫塊邊界發(fā)生變形，中心部分沒(méi)有變形，顯示腫塊中心為藍(lán)色，腫塊周邊為綠色；4分：腫塊顯示為綠色和藍(lán)色相間，以藍(lán)色為主；5分：腫塊整體為藍(lán)色；6分：腫塊和周邊組織均顯示為藍(lán)色；7分：腫塊顯示為綠色和藍(lán)色相間，以藍(lán)色為主，且周邊組織顯示為藍(lán)色；7分法以5分為良惡性診斷的界點(diǎn)，其對(duì)乳腺病變的診斷敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為：81.60%、99.14%和 94.53%；另外，曾婕等［12］提出了8分評(píng)分法，其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：1分：腫塊整體顯示為綠色；2分：腫塊顯示為綠色和藍(lán)色相間，以綠色為主；3分：腫塊顯示為中心呈藍(lán)色，周邊為綠色；4分：腫塊顯示為綠色和藍(lán)色相間，以藍(lán)色為主；5分：腫塊范圍為藍(lán)色，內(nèi)有少許綠色；6分：腫塊整體為藍(lán)色；7分：腫塊及周邊組織均顯示為藍(lán)色；8分：腫塊及周邊組織顯示為藍(lán)色，但腫塊內(nèi)部間有綠色顯示；8分法仍以5分為良惡性診斷的界點(diǎn)，其對(duì)乳腺病變的診斷敏感性為82.07%，特異性為98.63%，準(zhǔn)確性為94.51%。7分法和8分法雖然更細(xì)致，但較復(fù)雜，不便掌握，雖然減少了惡性病例的漏診，卻往往使良性病例診斷為惡性病例數(shù)增加，在實(shí)際操作中均有弊端，于是，羅葆明等［13］提出了改良5分法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，1分：腫塊整體或大部分顯示為綠色；2分：腫塊顯示為中心呈藍(lán)色，周邊為綠色；3分：腫塊范圍內(nèi)顯示為綠色和藍(lán)色所占比例相近；4分：腫塊整體為藍(lán)色或內(nèi)部伴有少許綠色；5分：腫塊及周邊組織均顯示為藍(lán)色，內(nèi)部伴有或不伴有綠色顯示（≥4分為惡性，≤3分為良性），對(duì)672個(gè)乳腺腫塊分別進(jìn)行UE診斷，應(yīng)用舊評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)UE診斷乳腺良惡性腫塊的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為72.6%、94.9%和 89.0%，應(yīng)用改良 5 分法診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為 87.2%、94.1%和 92.7%，后者比前者應(yīng)用更直觀、簡(jiǎn)單、合理、更符合圖像表現(xiàn)，所以改良5分法診斷的敏感性、準(zhǔn)確性更高。

羅葆明等［14］進(jìn)一步研究表明：UE鑒別乳腺腫塊良惡性的準(zhǔn)確性高于常規(guī)二維灰階超聲、彩色多普勒超聲及鉬靶X線；沈建紅等［15］對(duì)479個(gè)乳腺腫塊，分別用普通超聲及彈性成像用回顧性分析ROC評(píng)判診斷價(jià)值，綜合評(píng)價(jià)彈性成像優(yōu)于普通超聲；但王怡報(bào)道UE診斷的準(zhǔn)確性低于常規(guī)超聲，富麗娜等［16］用UE和常規(guī)超聲兩者結(jié)合，其診斷靈敏度顯著提高，可見(jiàn)，診斷中，有必要采用聯(lián)合診斷方法。

3.2 UE對(duì)乳腺腫塊的半定量診斷方法及價(jià)值

3.2.1 彈性應(yīng)變率比值（strain ratio，SR）法 該方法半定量評(píng)價(jià)腫塊硬度，將評(píng)分用具體數(shù)值量化，表現(xiàn)的是順應(yīng)性差異，惡性腫塊相對(duì)硬度大，良性腫塊相對(duì)硬度小。彈性應(yīng)變率比值有以下兩種算法。

方法一：SR＝腫塊周?chē)橄俳M織的應(yīng)變率/腫塊區(qū)的應(yīng)變率。

方法二：SR＝腫塊周?chē)窘M織的應(yīng)變率/腫塊區(qū)的應(yīng)變率。

在SR操作過(guò)程中，又有整體應(yīng)變率法和局部應(yīng)變率法，經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，局部應(yīng)變率比值較整體應(yīng)變率比值有更高的準(zhǔn)確性［17］。國(guó)內(nèi)外學(xué)者分別用兩種方法研究SR值，Thomas 等［18］按照方法二，臨界值定位 2.45，敏感性和特異性分別為90%、89%；國(guó)內(nèi)智慧等［19］利用方法一采用整體應(yīng)變率法，臨界值為3.08，以病理為金標(biāo)準(zhǔn)，得出敏感性和特異性分別是97.38%、91.33%，并進(jìn)一步研究228個(gè)腫塊分別與同深度乳腺組織和淺層脂肪組織作對(duì)照可獲得不同的SR值，結(jié)果是以同深度正常乳腺組織作為比較準(zhǔn)確率更高，與病理診斷更接近。但對(duì)于較大腫塊，無(wú)法參照同深度乳腺組織時(shí)，SR診斷受限，所以，雖然彈性應(yīng)變率比值法更客觀，但也有一定局限性。

3.2.2 面積比法 （直徑比法） 該比值是由雙模圖上彈性圖與二維圖腫塊面積或最大直徑比。依據(jù)腫瘤的生物學(xué)特征，只要有病變，生物學(xué)特征就有相應(yīng)變化，病變區(qū)與正常區(qū)域間硬度上就會(huì)存在相對(duì)差別，而彈性成像的敏感性較強(qiáng)，所以在彈性圖上腫塊的面積大于二維圖，利用這一特點(diǎn)可以對(duì)乳腺腫塊良惡性作出鑒別。 Gespedes 等［17］和 Hall等［8］也證實(shí)這一點(diǎn)，乳腺癌在彈性圖上表現(xiàn)的范圍較其在超聲二維圖上大，甚至達(dá)2倍左右。Garra等［20］的研究表明，利用明亮度和范圍大小的不同進(jìn)行比較，75%的纖維腺瘤及56%的實(shí)性良性腫瘤可與癌組織鑒別開(kāi)來(lái)，Leong等［21］以 1.1為臨界點(diǎn)，診斷乳腺惡性腫瘤的特異性可達(dá)100%，敏感性為92.3%。國(guó)內(nèi)朱慶莉等［22］比較了同一腫塊分別在彈性圖上和二維圖上測(cè)值差異，顯示在UE圖像中腫塊測(cè)值最大直徑增大，且診斷乳腺癌的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為55.8%、96.90%及75.70%；孫衛(wèi)健等［23］報(bào)道鑒別診斷乳腺腫塊良惡性的準(zhǔn)確性腫塊測(cè)值的面積比高于直徑比，以面積比≥1.5診斷乳腺癌的敏感性為 82.8%，特異性為 87.5%，準(zhǔn)確性為 81.1%，面積大小更接近腫塊實(shí)際大小。

根據(jù)組織學(xué)特性及生長(zhǎng)方式來(lái)說(shuō)，硬度大及邊界浸潤(rùn)不清晰是大多數(shù)惡性腫塊共性，彈性成像面積比法、直徑比法及SR比值法均據(jù)其生物學(xué)特性通過(guò)參數(shù)進(jìn)行診斷，因此對(duì)乳腺疾病的檢測(cè)均有意義，但臨界值的確定還需要進(jìn)一步研究探討，以便診斷更規(guī)范。

4 UE的優(yōu)勢(shì)

大量研究示，彈性成像對(duì)小腫塊的檢出率及診斷率高，Yamakawa等［24］運(yùn)用UE可將＜5 mm的非浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌清晰顯示，歐冰等［25］對(duì)<1 cm和>1 cm腫塊研究分析，得出<1 cm腫塊組的診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確性均高于>1 cm腫塊組，歸其原因，可能還是與組織結(jié)構(gòu)有關(guān)，不管腫塊大小，惡性腫塊質(zhì)地普遍較良性硬；還有一些學(xué)者對(duì)特殊腫塊研究，駱?lè)宓龋?6］對(duì)57例弱回聲進(jìn)行研究表明，超聲彈性成像能較好辨別囊實(shí)性腫塊，與病理結(jié)果有較好的一致性，在乳腺常規(guī)超聲中表現(xiàn)為弱回聲腫塊的診斷中具有重要價(jià)值，能夠?yàn)榕R床診斷提供重要的信息；盤(pán)麗娟等［27］分析了炎性乳腺癌、哺乳期乳腺癌、浸潤(rùn)性微乳頭狀癌、小葉癌及乳腺小管癌幾種特殊類(lèi)型乳腺癌的常規(guī)超聲及彈性超聲圖像，結(jié)果顯示彈性超聲技術(shù)對(duì)特殊類(lèi)型乳腺癌的診斷有一定參考價(jià)值；另外，日本Itoh等［28］對(duì)導(dǎo)管內(nèi)癌及硬化型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌研究，發(fā)現(xiàn)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示數(shù)值越大，惡性度越高；國(guó)內(nèi)吳秀平等［29］研究示彈性面積與二維面積比>1.5，k－67 陽(yáng)性值越高，預(yù)后越差，這些研究顯示彈性成像可以提示乳腺癌的預(yù)后評(píng)估。

5 超聲彈性成像在診斷乳腺疾病中的局限性

大量學(xué)者研究表明，彈性成像在乳腺疾病中有重要價(jià)值，但容易產(chǎn)生假陽(yáng)性及假陰性結(jié)果，有一定局限性，影響因素較多。 譬如，感興趣區(qū)（ROI）大小的調(diào)節(jié)，羅葆明等［30］對(duì)127例患者164個(gè)腫塊研究示，ROI盡量是腫塊大小2倍以上，診斷的準(zhǔn)確性才會(huì)提高；操作者的手法因素可因壓力、壓放頻率的不同造成彈性成像結(jié)果的誤差，壓力太大，組織產(chǎn)生形變大，其反射回波信號(hào)在深度上的位移相對(duì)變大，評(píng)分會(huì)增大，壓力小，組織產(chǎn)生形變小，其反射回波信號(hào)在深度上的位移相對(duì)變小，評(píng)分會(huì)減小。學(xué)者羅葆明等［31］研究表明，壓放頻率在3～4時(shí)最合適，誤差小，準(zhǔn)確率高；腫塊過(guò)大或位置表淺的腫塊對(duì)彈性評(píng)分也會(huì)有影響，因ROI不能完全涵蓋腫塊操作不標(biāo)準(zhǔn)會(huì)出現(xiàn)誤差；腫塊太深也會(huì)引起診斷誤差；再者，腫塊本身的生物學(xué)特性也會(huì)造成誤差，良性腫塊因生長(zhǎng)時(shí)間長(zhǎng)間質(zhì)細(xì)胞豐富，粗大鈣化，膠原化，玻璃樣變等或膨脹生長(zhǎng)擠壓周?chē)纬刹灰?guī)則的組織改變或硬化性腺病等會(huì)造成一定的干擾，惡性病變一般組織相對(duì)較硬，但像髓樣癌、黏液癌本身含有間質(zhì)纖維成分少，組織硬度較小，會(huì)引起誤診。另外，腫塊生長(zhǎng)過(guò)大，血供差，會(huì)造成液化出血，彈性評(píng)分相應(yīng)也會(huì)變低。還有一些惡性腫塊，其硬度較大，后方回聲明顯衰減，彈性成像圖上不顯示彩色編碼，這些也不符合滿意圖像。基于這些因素，首先在操作過(guò)程中減少操作誤差，按規(guī)定的方法操作，其次，應(yīng)多方面綜合考慮圖像表現(xiàn)及疾病，因組織生物學(xué)特征不同，可采用聯(lián)合超聲診斷，必要時(shí)還得超聲引導(dǎo)穿刺活檢定性。

超聲彈性成像是超聲的新技術(shù)，它把影像圖像與組織病理相關(guān)性距離縮小，彌補(bǔ)了常規(guī)超聲的空白，應(yīng)用范圍越來(lái)越廣，隨著科技發(fā)展，現(xiàn)存在的技術(shù)不足會(huì)相繼減少，彈性成像實(shí)用價(jià)值會(huì)越來(lái)越大。

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