胡 敏，王 潔，陳沙沙，劉鴻艷，趙威麗

內(nèi)科胸腔鏡技術是一項微創(chuàng)的侵入性操作技術，能直視觀察胸膜腔的變化并可進行胸膜壁層、臟層活檢，與開胸手術比較，具有創(chuàng)傷小、恢復快、患者痛苦小、費用較低等優(yōu)點。胸膜疾病是臨床上的常見疾病，但部分頑固性胸腔積液患者的病因依靠常規(guī)檢查方法難以明確診斷。胸腔鏡可觀察到75%左右的胸膜腔空間，能達到縱隔、膈面和肋膈竇等針刺活檢的盲區(qū)，直視下可對多個部位壁層胸膜上可疑病灶活檢［1］。2009年10月—2013年06月，筆者所在科對常規(guī)檢查未能明確診斷的頑固性胸腔積液患者58例，采用電子胸腔鏡進行胸膜活檢。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組58例。男42例，女 16例；年齡 18～86歲，平均52歲。左側胸腔積液20例，右側胸腔積液29例，雙側積液5例，氣胸3例，自發(fā)性乳糜胸1例。實驗室檢查胸水均為滲出液。其中大量胸腔積液19例，中等量積液25例，均為經(jīng)胸腔穿刺抽液胸水細胞學檢查和反復常規(guī)胸膜活檢病理檢查未能明確診斷者。

1.2 檢查方法 應用電子胸腔鏡 （日本Olympus LTF－240）及彩色圖文采集系統(tǒng)。術前行三大常規(guī)、生化全套、血氣分析、病毒學術前檢查及血凝四項等檢查、心電圖檢查、B超胸水定位、X線或CT檢查。術前行胸腔穿刺術建立人工氣胸（氣胸患者除外），協(xié)助患者取健側臥位，一般選腋中線6～7肋間為進鏡點，常規(guī)皮膚消毒、鋪洞巾，局部用1%利多卡因進行麻醉，切開皮膚約2 cm，用血管鉗鈍性分離直到進入胸腔，然后用消毒好的內(nèi)徑大于胸腔鏡2～3 mm的一次性皮膚撐開器從切口插入胸腔，造成人工氣胸，使肺部分萎縮，然后將嚴格消毒好的內(nèi)科胸腔鏡自一次性皮膚撐開器內(nèi)進入胸腔，抽出部分胸水，從上到下全面檢查胸膜腔，對發(fā)現(xiàn)可疑病灶在采集圖片后，用活檢鉗取3～4塊標本送病理檢查，活檢時注意避開胸壁上的血管。檢查結束后在該切口處放入胸腔閉式引流管，外接引流瓶后送入病房。

1.3 結果

1.3.1 胸膜病理結果 本組58例經(jīng)組織病理學檢查，診斷為腺癌16例，鱗癌8例，惡性間皮瘤6例，結核性滲出性胸膜炎15例，1例梭形細胞類癌，6例未明確診斷，6例反復胸水細胞學檢查確診為惡性胸腔積液。

1.3.2 不良反應 本組58例中2例術中出現(xiàn)一過性心率增快，暫停檢查后緩解；1例術中測血壓升高，給予舌下含化硝酸異山梨酯后血壓正常，2例患者術中述胸悶憋氣，給予高流量吸氧后緩解，4例術后出現(xiàn)皮下氣腫，4 d后皮下氣腫消失；8例患者術后引流出現(xiàn)血性液體，16例患者術后患側胸痛較重，臨床對癥處理后癥狀消失，余均未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 內(nèi)科胸腔鏡技術是一項微創(chuàng)的侵入性操作技術，由于受檢者對內(nèi)科胸腔鏡治療缺乏了解，治療前會有不同程度的焦慮和抑郁情緒，術前要加強患者的心理護理：治療前護士要詳細介紹胸腔鏡檢查治療對疾病的必要性和安全性，以消除患者的顧慮，提高其對操作的耐受性；護士對患者態(tài)度要真誠、和藹，根據(jù)不同的性格特征采取個性化的心理支持，滿足患者需求［2］。

2.1.2 患者準備 完善各項相關檢查，指導患者練習緩慢深呼吸，全身肌肉放松，進行腹式呼吸、有效咳嗽等呼吸功能鍛煉，指導患者治療前2 h內(nèi)不要進食。術前行胸腔穿刺術建立人工氣胸（氣胸患者除外），一般在檢查前數(shù)小時進行，注氣300～700 ml，注入時速度要慢，并密切觀察生命體征，術中給予患者吸氧 2～4 L/min。

2.1.3 物品準備 包括電子胸腔鏡 （日本 Olympus LTF－240）、彩色圖文采集系統(tǒng)、一次性皮膚撐開器（11.6 mm）、活檢鉗、吸引管、胸腔引流導管及引流裝置、心電監(jiān)護儀、血氧飽和度監(jiān)測、吸氧裝置、電動負壓吸引器，備好搶救藥品及器械。

2.2 術中護理

2.2.1 術中體位 指導患者取健側臥位，枕軟枕，用專用支架將頭部的治療單撐起，利于患者呼吸，患側上肢上舉抱頭，因手術時間較長，盡量使患者保持舒適，注意保暖。

2.2.2 術中觀察 要嚴密觀察患者的病情變化，觀察患者意識、面色、血壓、心率、呼吸和血氧飽和度，若患者血氧飽和度低于85%，給予加大吸氧流量。本組2例患者術中出現(xiàn)一過性心率增快，暫停檢查后緩解；1例術中測血壓升高，給予舌下含化硝酸異山梨酯后血壓正常，2例患者術中述胸悶憋氣，給予高流量吸氧后緩解。

2.2.3 術中心理護理 護士應與患者適當交流，分散其注意力，減輕疼痛，對于明顯緊張焦慮的患者，多給予患者撫慰，如握住患者的手，輕輕撫摸患者肩部等，必要時給予音樂療法，緩解患者緊張情緒。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理 術后協(xié)助患者取舒適體位，以平臥位或半臥位為主，以利于呼吸，繼續(xù)給予氧療，必要時繼續(xù)心電監(jiān)護及氧飽和度監(jiān)測24 h，鼓勵并協(xié)助患者進行有效咳嗽和深呼吸運動，有利于積液排出，恢復胸膜腔負壓，術后2 h即可進食清淡易消化、營養(yǎng)豐富的食物。

2.3.2 胸腔閉式引流的護理 保持胸腔閉式引流管通暢，避免管道過長、扭曲、堵塞、滑脫，影響引流效果。引流管應擠壓1次/30～60 min防止阻塞，妥善固定于床邊。水封瓶一般置低于胸部60～80 cm處，盡可能靠近地面。下床活動時引流瓶位置應低于膝關節(jié)，任何情況下引流瓶不應高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。注意觀察胸腔閉式引流管水柱波動情況，及時記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)，更換引流液1次/12 h。若引流液多時，及時更換，更換時注意嚴格無菌操作。若水柱波動幅度小或無波動，提示引流管可能阻塞，報告醫(yī)師及時處理；若引流管松脫，應迅速按壓置管處胸壁，消毒處理后用凡士林紗布封閉，無菌操作重新置管。

2.3.3 并發(fā)癥觀察及護理

2.3.3.1 出血 胸腔鏡檢查過程中胸膜活檢以及粘連帶分離均可導致血管損傷引起胸腔內(nèi)出血，Berry MF等［3］指出，早預防、早識別和有效管理胸腔鏡術后并發(fā)癥是患者康復的關鍵因素，護士在內(nèi)科胸腔鏡術后的護理觀察及措施起重要作用。胸腔鏡術后應密切巡視，注意觀察敷料有無滲血、滲液以及胸腔閉式引流液的顏色、性質(zhì)、量。本組有8例患者術后引流出少量血性液體，遵醫(yī)囑給予酚磺乙胺、氨甲苯酸靜脈滴注，癥狀緩解。

2.3.3.2 疼痛 由于手術過程中引流管觸碰患者胸壁、活檢引起胸腔內(nèi)出血等均可引起胸痛。本組患者均主訴有疼痛，其中16例患者胸痛較重。護士要加強巡視，指導患者翻身時用手固定引流管，咳嗽時用手按住傷口，必要時給予鎮(zhèn)痛藥物等治療。

2.3.3.3 感染 胸腔鏡檢查操作過程中，若沒有執(zhí)行嚴格的無菌操作，可引起繼發(fā)胸膜腔感染。術后應定時測量體溫，密切觀察體溫和胸腔積液引流情況，體溫在38℃以下多為胸膜對手術刺激反應或胸腔內(nèi)少量出血引起的吸收熱，1～3 d退熱，不必特殊處理。超過3 d不退熱，且超過38℃以上可能因沒有嚴格執(zhí)行無菌操作或污染而引起。本組2例術后第1、2天體溫升高至 37.5～37.9℃， 第 3天恢復正常。 其余 56例體溫無明顯變化。

2.3.3.4 皮下氣腫 部分患者術中或術后出現(xiàn)皮下氣腫，多見于皮下組織較為疏松的老年患者。檢查頸肩部皮膚有無腫脹或捻發(fā)音，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。偶爾會出現(xiàn)胸壁皮下氣腫，可能是引流管放置后縫合不嚴密或胸腔內(nèi)壓力過高，劇烈咳嗽、胸腔內(nèi)氣體經(jīng)切口進入皮下所致。囑患者勿用力大便、劇烈咳嗽、屏氣等，不需特別處理，幾天后可自行吸收。本組4例皮下氣腫，其中3例是由于引流管放置后縫合不嚴密所致，經(jīng)再次縫合后好轉，其余未做特殊處理，4 d后皮下氣腫消失。

有資料統(tǒng)計胸腔鏡、胸水細胞學及針刺胸膜活檢對胸膜疾病的診斷敏感性分別為95%、62%、44%，胸腔鏡對胸膜疾病的確診率為84%～94%［4，5］。內(nèi)科胸腔鏡作為一項可操作的安全、有效的微創(chuàng)技術，對不明原因肺部疾病的診斷和治療具有重要的臨床應用價值，醫(yī)護密切配合非常重要。術前做好充分準備、術中密切配合、術后嚴密觀察病情和精心護理，才能取得滿意的診療護理效果。

［1］王 英，禹 瑞，程慶書，等.頑固性胸腔積液的外科診斷與治療［J］.中國綜合臨床，2007，23（10）：924－925.

［2］胡 敏，時春華，潘玉臻，等.經(jīng)支氣管鏡激光燒灼治療氣道阻塞性病變的護理［J］.解放軍護理雜志，2012，29（9A）：42－44.

［3］ Berry MF，D＇Amico TA.Complications of thoracoscopic pulmonaryresection［J］.Semin Thorac Cardiovasc Surg，2007，19（4）：350－354.

［4］雷振之，黃 偉.胸膜疾病診斷新技術［J］.中華結核和呼吸雜志，2001，24（1）：16.

［5］張敦華.實用胸膜疾病學［M］.上海：上海醫(yī)科大學出版社，1997.96.