葛現(xiàn)才，隋 杰，張 勤，沈 璟

藏毛竇和藏毛囊腫 （pilonidal sinus and pilonidal cyst）統(tǒng)稱(chēng)為藏毛性疾?。╬ilonidal disese），是一個(gè)病的不同階段，以骶尾部出現(xiàn)淺表膿腫為典型癥狀，內(nèi)藏毛發(fā)是其特征［1］。多發(fā)于體毛較多、肥胖的20～30歲的青年男性，平均發(fā)病年齡為21歲［2］。現(xiàn)結(jié)合筆者所在醫(yī)院2008年01月—2013年01月收治的35名軍人藏毛性疾病的診斷與治療簡(jiǎn)述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例均為男性；年齡 18～36歲，平均26.6歲；病程 7 d至 10年。 體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）超過(guò)30者7例。吉普車(chē)司機(jī)5例，有骶尾部外傷者11例，有家族類(lèi)似病史者2例。臨床均表現(xiàn)為后中線骶尾部包快伴有腫脹疼痛、破潰流膿，或反復(fù)發(fā)病、經(jīng)久不愈。曾在基層醫(yī)院誤診為肛瘺者3例，肛周膿腫者6例，并給予手術(shù)切除，術(shù)后切口感染或切開(kāi)引流后不愈合者4例。查體發(fā)現(xiàn)有4個(gè)以上竇口者7例，3個(gè)竇口者6例，2個(gè)竇口者4例；17例骶尾部距肛門(mén)4～7 cm可捫及皮下硬結(jié)，質(zhì)地較韌，個(gè)別人按壓具有波動(dòng)感，擠壓后可見(jiàn)分泌物溢出，3例可見(jiàn)毛發(fā)自竇道口冒出；直腸指診均未見(jiàn)明顯異常。6例局部彩超可見(jiàn)低回聲或混合回聲包塊，其中2例見(jiàn)“毛發(fā)樣”強(qiáng)回聲；除1例X線見(jiàn)骶尾骨畸形外，其余均正常。

1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前給予充分的腸道準(zhǔn)備及備皮，取俯臥位或折刀位，除3例因病變范圍較小，其余32例在硬膜外連續(xù)麻醉下手術(shù)（入院時(shí)已手術(shù)的4例，經(jīng)給予抗感染、換藥后創(chuàng)面清潔后給予二期手術(shù)）。常規(guī)消毒、鋪單后：①先用探針明確竇道走行及多個(gè)竇道之間是否暢通，然后用無(wú)菌注射器將亞甲藍(lán)緩慢由竇口分別注入，使竇道充分染色后輕輕擠壓出殘存在竇道內(nèi)的多余亞甲藍(lán)；②設(shè)計(jì)“Z”形、梭形等不同切口和手術(shù)方式，切除亞甲藍(lán)顯色區(qū)域所包含的皮膚、竇道及周?chē)仔越M織，用電刀邊切邊止血，周?chē)谐秶怀^(guò)亞甲藍(lán)所染色范圍、深處切除范圍不超過(guò)骶尾筋膜淺層；③碘伏水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，電刀徹底止血后縫合創(chuàng)面，范圍小的可用絲線全層外翻縫合；創(chuàng)面較大者，深層用抗菌薇喬線間斷縫合，皮膚再用絲線外翻縫合，根據(jù)實(shí)際情況實(shí)用減張線減張縫合并留置橡皮引流條，術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流條；④術(shù)后應(yīng)用對(duì)厭氧菌和革蘭陰性細(xì)菌有敏感的抗生素3～7 d，堅(jiān)持每天換藥，有感染跡象者可用復(fù)方黃柏液濕敷，術(shù)后10～20 d拆線。

2 結(jié) 果

35例患者一期愈合33例，2例因手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)后出現(xiàn)切口感染、裂開(kāi)，換藥后愈合。 住院 20～43 d，平均 27.4 d。其中有31例術(shù)中發(fā)現(xiàn)毛發(fā)。34例病理為炎性異物性肉芽腫，1例病理為高分化鱗癌，切緣凈，未再行擴(kuò)大手術(shù)。隨訪1～3年，未見(jiàn)患者復(fù)發(fā)，再發(fā)者1例。

3 討 論

3.1 發(fā)病機(jī)制 藏毛性疾病是一種多發(fā)于骶尾部的感染性疾病，好發(fā)于男性青中年，男女比例為3∶1。有報(bào)道認(rèn)為其發(fā)病率在我國(guó)有上升趨勢(shì)［3］。發(fā)病原因主要有：體毛較多、體重指數(shù)超標(biāo)、局部損傷、長(zhǎng)期靜坐及家族遺傳史等［4］。但發(fā)病機(jī)制目前還不是很明確。中醫(yī)認(rèn)為：骶尾部局部殘留異物或兼有邪毒侵襲，導(dǎo)致局部氣血凝滯，蘊(yùn)蒸化膿，潰破成漏；西醫(yī)認(rèn)為有兩大發(fā)病機(jī)制：一是先天性，與先天胚胎發(fā)育異常有關(guān)［5］，由于髓管殘留或骶尾縫發(fā)育畸形導(dǎo)致皮膚的包涵物；二是后天性，認(rèn)為藏毛竇和藏毛囊腫是由于損傷、異物刺激和慢性感染引起的肉芽腫疾病。臀間裂有負(fù)吸引作用，可使脫落的毛發(fā)向皮下穿透，裂內(nèi)毛發(fā)過(guò)多過(guò)長(zhǎng)，毛頂部有濾過(guò)和浸軟毛膚作用，毛發(fā)穿入皮膚，形成短道，以后加深成竇。二戰(zhàn)時(shí)期，約有8萬(wàn)名吉普車(chē)司機(jī)長(zhǎng)期顛簸，損傷骶尾部而患有此疾病，因此又稱(chēng)為“吉普車(chē)病”。本組患者中有5例曾是吉普車(chē)司機(jī)，11例骶尾部在訓(xùn)練中曾受到損傷。常見(jiàn)的病菌有厭氧菌，多數(shù)需氧菌為革蘭陰性細(xì)菌，葡萄球菌卻不常見(jiàn)［6］。

3.2 臨床表現(xiàn) 藏毛性疾病常無(wú)典型的癥狀，藏毛竇靜止期在骶尾部中線皮膚處可見(jiàn)不規(guī)則小孔，周?chē)つw紅腫變硬，常有瘢痕，有的可見(jiàn)毛發(fā)，絕大多數(shù)藏毛性疾病患者竇道內(nèi)可藏有毛發(fā)，但并不是唯一的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。急性發(fā)作期的臨床主要和首發(fā)癥狀是骶尾部的局部紅、腫、熱、痛等急性炎癥特點(diǎn)及按壓硬結(jié)時(shí)可有分泌物溢出。

3.3 診斷 藏毛性疾病臨床比較少見(jiàn)，缺少特異性。常依靠患者病史和實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)確診。實(shí)驗(yàn)室檢查特異性較少，竇道造影可以表現(xiàn)為通向骶尾骨方向的竇腔樣改變；直腸超聲內(nèi)鏡檢查可以在一定程度上提高診斷陽(yáng)性率；局部軟組織超聲在包快內(nèi)探及“毛發(fā)樣”強(qiáng)回聲是典型的超聲表現(xiàn)［8］。

3.4 鑒別診斷 因部分患者骶尾部包塊可自動(dòng)破潰或手術(shù)引流后炎癥消退引流口可以完全閉合，但多數(shù)表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作或經(jīng)常流水而形成竇道或瘺管，常與肛瘺和肛周膿腫相混淆。肛周膿腫：肛管、直腸周?chē)浗M織內(nèi)或其周?chē)g隙內(nèi)發(fā)生急性化膿性感染，并形成膿腫，距肛門(mén)口較近，急性期呈劇烈樣脹痛、跳痛，伴有發(fā)熱，指診可有局部豐滿包快，局部皮膚潮紅，皮溫升高，按壓波動(dòng)感明顯，血象偏高；藏毛性疾病急性期病變僅僅位于骶尾部，疼痛一般不明顯，血象往往不高。肛瘺：是肛管直腸與肛門(mén)周?chē)つw相通的感染性管道，其內(nèi)口位于齒狀線附近，外口位于肛門(mén)周?chē)つw上，長(zhǎng)年不愈，指診肛管可捫及條索狀硬結(jié)包塊，患者既往多有肛周膿腫病史；而藏毛疾病外口離肛門(mén)較遠(yuǎn)，多在正中線骶尾部臀溝，不與肛管、直腸相通，指診（－）。除此以外，藏毛疾病還要與皮膚的癤、癰、肉芽腫、骶尾部結(jié)節(jié)、皮膚軟組織惡性腫瘤相鑒別。

3.5 治療 治療有抗感染治療、硬化治療和手術(shù)治療，因前兩種方法完全治愈率較低，復(fù)發(fā)率較高，臨床多采用手術(shù)治療。根據(jù)患者的個(gè)體差異及醫(yī)師的技術(shù)熟練程度、個(gè)人習(xí)慣選擇手術(shù)方式，包括單純膿腫切開(kāi)引流術(shù)、病灶切除創(chuàng)面開(kāi)放引流術(shù)、病灶梭形切除和切口一期縫合術(shù)、病灶切除袋狀縫合術(shù)、病灶切除和皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、病灶切除“Z”形成形術(shù)等［9－11］。筆者認(rèn)為無(wú)論哪種手術(shù)方式，術(shù)中到要注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前診斷要明確，準(zhǔn)備要充分；②急性期必要時(shí)切開(kāi)引流；③手術(shù)范圍要徹底，避免遺漏，但同時(shí)也不宜過(guò)大，導(dǎo)致切口張力過(guò)高；④盡可能用電刀止血，防止結(jié)扎止血形成線結(jié)異物引起復(fù)發(fā)；⑤縫合要緊密，必要時(shí)可以引流，避免遺留無(wú)效腔；⑥全身合理、正規(guī)應(yīng)用抗生素等。

總之，因藏毛性疾病使患者生活質(zhì)量降低，且有一定的惡變可能，所以一旦明確診斷就要根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇最佳的方案給予積極對(duì)癥治療，這樣才能收到最大的效益。部隊(duì)?wèi)?zhàn)士在軍事訓(xùn)練和執(zhí)行任務(wù)過(guò)程中需要通過(guò)高強(qiáng)度的體能訓(xùn)練、經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間行軍，在不經(jīng)意間便增加了藏毛性疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，因此，日常工作、生活中一定要注意這些小的細(xì)節(jié)，才能提高軍隊(duì)?wèi)?zhàn)斗水平。

［1］ Murry D.Pilonidal sinus disease［J］.Nurs Stand，2009，23（24）：51.

［2］喻洪德.現(xiàn)代肛腸外科學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1997.568－569.

［3］ 司晉龍，尹 華，馬 鋼.尾部藏毛竇診斷進(jìn)展［J］.中國(guó)肛腸病雜志，2003，23（2）：33－35.

［4］楊新慶，鄭 毅.尾部藏毛竇的診斷與治療［J］.臨床外科雜志，2007，15（2）：83.

［5］ Ngan PG，Varey AH， Mahajan AL.Periungual pilonidal sinus［J］.J Hand Surg Eur，2011，36（2）：155－157.

［6］張新光.骶尾部藏毛疾病12例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2012，4（16）：733－734.

［7］ 傅傳剛，姚 航，金黑英，等.藏毛性疾病的診斷和治療［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，24（3）：167－170.

［8］張 堯，李士星.超聲診斷骶尾部藏毛竇1例［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，23（6）：392.

［9］ Bradley L.Pilonidal sinus disease：a review.Part two［J］.J Wound Care， 2010，19（12）：522－530.

［10］詹學(xué)斌，陳朝文，劉東生.藏毛竇切除術(shù)后切口開(kāi)放、縫合或皮瓣轉(zhuǎn)移的療效回顧［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10（12）：1127－1129.

［11］ Poulsen IM， Bisgaard T.Treatment of pilonidal sinus［J］.Ugeskr Laeger，2008，170（38）：2963－2968.