馬小貝，陳維亮，張小林，許 偉，李善杰

神經(jīng)血管壓迫綜合征國內(nèi)外文獻(xiàn)已有報(bào)道，具體到耳蝸前庭神經(jīng)壓迫綜合征的病因、病理生理、診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無一致認(rèn)識(shí)，但是前庭蝸神經(jīng)的血管減壓術(shù)獲得成功的國內(nèi)外文獻(xiàn)卻有不少報(bào)道［1，2］。前庭蝸神經(jīng)位于腦橋小腦角區(qū)，由腦橋腹側(cè)面橋延溝出入腦，臨床發(fā)病率較高。本研究通過內(nèi)耳道解剖MRI 3D顯示，分析小腦下前動(dòng)脈、小腦下前動(dòng)脈袢、迷路動(dòng)脈、前庭蝸神經(jīng)的MRI表現(xiàn)，以期為術(shù)前提供有益的影像解剖學(xué)參數(shù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 常規(guī)體檢者45名 （90耳），年齡20～65歲，平均36.93歲。其中，男20名，平均34.7歲；女25名，平均38.7歲。

1.2 方法 采用SIEMENS MAGNETOM Avanto 1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀、頭線圈。受檢者仰臥位，橫斷面掃描。采用高分辨3D T2WI-SPACE序列，行橋小腦角區(qū)3D T2WI成像。圖像經(jīng)過工作站行多平面重建處理，雙側(cè)分別重建，斜矢狀面重建基線與面神經(jīng)內(nèi)聽道段垂直，斜冠狀面重建基線與面神經(jīng)內(nèi)聽道段平行。進(jìn)行前庭上神經(jīng) （superior vestibular nerve，SVN）、前庭下神經(jīng)（inferior vestibular nerve，IVN）及蝸神經(jīng)（cochlear nerve，CN）直徑測量，用斜矢狀位觀察小腦下前動(dòng)脈及分支在內(nèi)聽道內(nèi)的顯示率及其與SVN的位置關(guān)系，分別記錄為壓迫、接觸、疑似接觸、無明顯接觸。觀察記錄小腦下前動(dòng)脈、小腦下前動(dòng)脈袢、迷路動(dòng)脈走行以及神經(jīng)與血管的關(guān)系。所得圖像由2位高年資醫(yī)師雙盲法評估。

數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0軟件包處理，計(jì)算均值及標(biāo)準(zhǔn)差，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05被認(rèn)為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

根據(jù)3D重建圖像所示內(nèi)耳道中該神經(jīng)復(fù)合束的位置關(guān)系，在常規(guī)橫斷面上可將內(nèi)耳道底分為上、下兩層。內(nèi)聽道上層面CN和SVN平行走行，CN居前方，SVN到達(dá)稍后方的前庭。下層面CN和IVN呈V字形匯入前庭蝸神經(jīng)總干，CN居前方。CN向前進(jìn)入耳蝸，IVN至其后方的前庭。

斜矢狀面觀察內(nèi)耳道4條神經(jīng)效果最佳，CN和SVN居上層面，CN和IVN居下層面，斷面影像類圓形。前庭上、下神經(jīng)分支處斷面為“束腰樣”，為前庭神經(jīng)節(jié)所在。內(nèi)聽道中段，前庭蝸神經(jīng)斷面為橢圓形，部分CN未與前庭神經(jīng)匯合。CN斷面為圓形。內(nèi)耳門區(qū)，前庭蝸神經(jīng)斷面可表現(xiàn)為橢圓形、逗點(diǎn)狀、圓形等，以橢圓形較多見，各組神經(jīng)形狀可分辨，CN和SVN呈較粗圓形影，IVN較細(xì)小。CN斷面為圓形或橢圓形。

斜冠狀面上，可完整顯示上述神經(jīng)于腦橋小腦角段的行程，在內(nèi)耳道底的上部層面可見CN和CN呈雙線樣到達(dá)內(nèi)耳道底，CN居上方；后部層面前庭上、下神經(jīng)呈V字形，SVN位于上方。

45名常規(guī)體檢人群中，內(nèi)聽道中部CN直徑為（1.15±0.03）mm，SVN 直徑為（1.08±0.03）mm，IVN 直徑為（0.84±0.04）mm，內(nèi)聽道長度為（0.82±0.04）mm，直徑為 （0.49±0.03）mm；AICA 出現(xiàn)率為 97.5%，小腦下前動(dòng)脈為1～2支，單支的有40名，占89%，另外5例為雙支。小腦下前動(dòng)脈在接近FN、前庭蝸神經(jīng)之前通常分為內(nèi)、外側(cè)支，在內(nèi)耳門附近可形成袢樣結(jié)構(gòu)。迷路動(dòng)脈的出現(xiàn)率為34%，迷路動(dòng)脈于前庭蝸神經(jīng)可見壓迫0名，接觸4名，疑似接觸8名，無接觸4名；小腦下前動(dòng)脈袢出現(xiàn)率為59%，血管袢于前庭蝸神經(jīng)可見壓迫2名，接觸7名，疑似接觸12名，無接觸4名。微血管壓迫神經(jīng)影像判斷標(biāo)準(zhǔn)為軸截面血管神經(jīng)接觸面＞180°。得到本次自愿者內(nèi)耳道小腦下前動(dòng)脈、迷路動(dòng)脈與前庭蝸神經(jīng)關(guān)系：壓迫率4%，接觸率24%，疑似接觸率44%，無接觸率18%。迷路動(dòng)脈、血管袢同時(shí)接觸前庭蝸神經(jīng)3名，6.7%。橫斷面及斜冠狀面迷路動(dòng)脈多由血管袢發(fā)出，進(jìn)入內(nèi)聽道內(nèi)，如與斷面平行，可顯示走行全程，不平行時(shí)則在數(shù)個(gè)連續(xù)層面顯示，MRI信號(hào)為條形流空低信號(hào)影；斜矢狀呈點(diǎn)狀或條形低信號(hào)影。信號(hào)與神經(jīng)相似，內(nèi)徑粗細(xì)不一，其直徑在0.4～1.0 mm，3D多角度、層面連續(xù)觀察利于血管與神經(jīng)位置關(guān)系的判別及鑒別。

3 討 論

MRI 3D T2WI-SPACE序列為可變翻轉(zhuǎn)角快速自旋回波序列，序列由1個(gè)90°射頻脈沖+多個(gè)角度不同的聚焦脈沖組成，主要用于橋小腦角區(qū)3D T2WI成像，能夠清晰顯示后顱窩底腦神經(jīng)的走行，并且可重建出神經(jīng)、血管位置關(guān)系。具有以下特點(diǎn)：快速成像，無明顯運(yùn)動(dòng)偽影；腦脊液呈明顯高信號(hào)，與軟組織間形成良好對比。內(nèi)聽道內(nèi)僅含腦脊液和神經(jīng)、血管組織，腦脊液呈明顯高信號(hào)，神經(jīng)、血管及內(nèi)聽道壁骨組織呈明顯低信號(hào)，故適用于本研究。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，耳蝸前庭神經(jīng)壓迫綜合征是由血管壓迫前庭蝸神經(jīng)所致的一組耳蝸前庭神經(jīng)癥侯群，有的以眩暈為主，有的則以耳鳴為主。前庭蝸神經(jīng)血管減壓術(shù)對前庭蝸神經(jīng)受血管壓迫所致聽力下降、耳鳴及眩暈的手術(shù)治療也得到肯定。Ryu等［3］建議在耳蝸神經(jīng)功能受損前應(yīng)盡快進(jìn)行前庭蝸神經(jīng)血管減壓術(shù)。

本次研究采用距內(nèi)聽道底5 mm層面做斜矢狀位測量，兼顧神經(jīng)直徑的測量及迷路動(dòng)脈位置的觀察。呂春雷等［4］對尸體標(biāo)本研究顯示：CN直徑（1.19±0.07）mm，SVN 直徑 （1.27±0.08） mm，IVN 直徑（1.10±0.11）mm。神經(jīng)直徑較本研究偏大，考慮研究對象差異有關(guān)。王冰等［5］正常人內(nèi)聽道段的研究CN 直徑（1.03±0.04）mm，SVN 直徑（0.98±0.04）mm，IVN直徑（0.71±0.03）mm。與本文結(jié)果類似，差異考慮為測量部位的選擇不同。聽神經(jīng)瘤及發(fā)生于內(nèi)聽道段的腫瘤可造成神經(jīng)形態(tài)學(xué)的改變，熟悉該段各神經(jīng)直徑對于早期診斷微小神經(jīng)腫瘤具有重要臨床意義。腫瘤或血管可使附近神經(jīng)移位，明確神經(jīng)所處的位置對于診斷腫瘤的神經(jīng)來源及耳蝸前庭神經(jīng)壓迫綜合征責(zé)任血管的判定可提供幫助。

本文結(jié)果顯示內(nèi)聽道段迷路動(dòng)脈的顯示率為34%，小腦下前動(dòng)脈袢為59%。常規(guī)體檢者生理狀態(tài)下AICA與VN接觸及疑似接觸率已達(dá)68%，這一現(xiàn)象與Yeh等［6］認(rèn)為前庭蝸神經(jīng)與小腦下前動(dòng)脈、迷路動(dòng)脈在生理狀態(tài)下可有接觸的研究結(jié)果吻合。文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)聽道內(nèi)血管袢的發(fā)現(xiàn)率差異較大，為14%～69%。Ryu等［7］應(yīng)用 MRI觀測內(nèi)聽道內(nèi)血管袢的顯示率為44.1%，較本文結(jié)果略低；作者同時(shí)認(rèn)為觀察內(nèi)聽道內(nèi)的血管時(shí)，斜矢狀面有利于血管與神經(jīng)空間關(guān)系的觀察，也與筆者觀點(diǎn)一致。Jannetta等［8］認(rèn)為，血管袢或血管分支長期壓迫在神經(jīng)干上，最初只刺激VN，但后來逐漸誘導(dǎo)的神經(jīng)軸突變性，繼而產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)癥狀。也說明了血管接觸或壓迫VN并非均產(chǎn)生癥狀的可能因素，提示正常人生理狀態(tài)下可以存在神經(jīng)血管的接觸。這種VN伴有血管高出現(xiàn)率，一方面對耳蝸前庭神經(jīng)壓迫綜合征的存在是一個(gè)有力的支持，另一方面又對既往報(bào)道中血管高出現(xiàn)率的意義給予了肯定。但是，從另外一個(gè)角度講，前庭蝸神經(jīng)血管減壓術(shù)術(shù)后癥狀的減輕的原因，筆者推斷是解除了神經(jīng)粘連的權(quán)重大于解除血管壓迫，值得進(jìn)一步探討和研究。MRI常規(guī)3D檢查評估正常人群神經(jīng)血管壓迫綜合征的臨床意義非常有限，僅在內(nèi)聽道內(nèi)觀察到血管袢并不能作出神經(jīng)受壓的診斷。本文結(jié)果顯示，小腦下前動(dòng)脈袢與迷路動(dòng)脈同時(shí)與前庭蝸神經(jīng)接觸的占總標(biāo)本6.7%，這給手術(shù)中判斷責(zé)任血管帶來困難。所以對于臨床高度懷疑耳蝸前庭神經(jīng)壓迫綜合征的患者還應(yīng)進(jìn)行大樣本量的研究，對前庭蝸神經(jīng)血管減壓術(shù)術(shù)后效果較好的病例應(yīng)回顧分析，以期得到較可靠的影像學(xué)征象以及新的檢查方法。

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