郭 韌 張 路

(1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院疼痛科，北京，100010;2中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院針灸科，北京，100091)

三叉神經(jīng)痛是指三叉神經(jīng)的一支或幾支分布區(qū)的反復(fù)性、陣發(fā)性劇烈痛，被認(rèn)為是目前人類最痛苦的疾病之一，臨床一般分為經(jīng)典型和繼發(fā)性。因病因、發(fā)病機(jī)制尚不十分明確[1]，故現(xiàn)缺少療效明確且不良反應(yīng)小的治療方法。

寰樞椎旋轉(zhuǎn)性半脫位是臨床常見(jiàn)病，發(fā)病后可出現(xiàn)頸部疼痛，眩暈，嚴(yán)重者可有嘔吐;查體可有:頸1橫突、頸1、2關(guān)節(jié)突壓痛，活動(dòng)受限;頸椎開(kāi)口位X線片可見(jiàn):齒狀突偏移，頸2棘突側(cè)旋等。筆者采取中醫(yī)手法整復(fù)寰樞椎旋轉(zhuǎn)性半脫位，曾遇到4例患者，對(duì)其寰樞關(guān)節(jié)進(jìn)行手法復(fù)位后，發(fā)現(xiàn)治療后患者不但頸部疼痛、眩暈明顯緩解，且其原有三叉神經(jīng)痛癥狀也均在1 min內(nèi)緩解，并且疼痛均在1周內(nèi)完全消失，以上經(jīng)驗(yàn)提示三叉神經(jīng)痛發(fā)作與寰樞椎旋轉(zhuǎn)性半脫位間可能存在某種關(guān)系，故報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 4例患者來(lái)源于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院骨科頸椎病專臺(tái)門(mén)診。就診時(shí)間從1997年10月至2012年9月。其中男性1例，女性3例，年齡分別為:43、48、51、78歲，均有長(zhǎng)期伏案工作史，就診均以頸項(xiàng)部疼痛為主訴，在詢問(wèn)既往史時(shí)，患者均有面部中至中度疼痛，且均曾就診口腔科或神經(jīng)科或針灸科，之前接診醫(yī)生考慮為經(jīng)典三叉神經(jīng)痛。筆者對(duì)就診患者進(jìn)行了頸椎張口位X線片拍攝，參考如下寰樞椎旋轉(zhuǎn)性半脫位診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:1)病史:急性起病，可無(wú)頸部外傷史，部分兒童患者可在發(fā)病前有上呼吸道感染史。但部分老年患者也可隱匿起病。2)癥狀:自覺(jué)頸痛，頸部旋轉(zhuǎn)時(shí)疼痛加重，頭顱有向前下墜感;往往合并有輕重不同程度的頭痛。部分患者可因椎動(dòng)脈血流障礙而出現(xiàn)眩暈，少數(shù)移位嚴(yán)重的患者因脊髓受壓而出現(xiàn)上肢麻木無(wú)力，下肢走路不穩(wěn)的癥狀。3)體征:部分患者出現(xiàn)頭頸傾斜，體檢發(fā)現(xiàn)頸肌痙攣，活動(dòng)不利，其中以旋轉(zhuǎn)或前屈功能受限最突出;頸椎觸診可觸及頸1、2關(guān)節(jié)突和橫突凹凸不平，棘突偏歪，壓痛，與X線片檢查所見(jiàn)一致。脊髓受壓者低頭時(shí)可出現(xiàn)項(xiàng)背下肢放射性麻木或觸電樣疼痛;嚴(yán)童者上下肢出現(xiàn)錐體束征。4)X線片為診斷本病的基本依據(jù):張口正位片齒突與兩側(cè)側(cè)塊間隙寬度相差超過(guò)1.5 mm應(yīng)引起注意，超過(guò)3 mm具有診斷價(jià)值，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其均符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)。

筆者又參考如下經(jīng)典型三叉神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:1)陣發(fā)性發(fā)作的面部疼痛，持續(xù)數(shù)秒鐘。2)疼痛至少包括以下4種標(biāo)準(zhǔn):a.疼痛只限于三叉神經(jīng)的一支或多支分布區(qū);b.疼痛為突然的、強(qiáng)烈的、尖銳的、皮膚表面的刺痛或燒灼痛;c.疼痛程度劇烈;d.刺激扳機(jī)點(diǎn)可誘發(fā)疼痛;e.具有痙攣發(fā)作性間歇，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其也均符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)。故筆者考慮此4例患者同時(shí)患有寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)性半脫位與經(jīng)典型三叉神經(jīng)痛。與常見(jiàn)經(jīng)典三叉神經(jīng)痛不同的是4例患者疼痛區(qū)域的疼痛程度具有由內(nèi)部向外周逐漸加重的特點(diǎn)，查體發(fā)現(xiàn):針刺觸覺(jué)從疼痛區(qū)域內(nèi)部向外周逐漸敏感。

1.2 治療方法 采頸椎小角度旋轉(zhuǎn)復(fù)位法[4]，具體為:術(shù)者立于患者斜后方，一手四指于C1、C2頸椎關(guān)節(jié)突區(qū)進(jìn)行定位，拇指放松置于對(duì)側(cè)項(xiàng)部，另一手以虎口向上，用前掌部托置于患者下頜部，囑患者盡量放松，沿頸椎軸向旋轉(zhuǎn)，拇指發(fā)力向前推擠，余四指向后輕提，C1、C2頸椎關(guān)節(jié)突區(qū)域出現(xiàn)明顯的跳動(dòng)感并伴有彈響聲，完成復(fù)位操作。在操作過(guò)程中要求術(shù)者精力集中，盡量放松腕、肘關(guān)節(jié)，發(fā)力要求輕巧靈準(zhǔn)，絕對(duì)禁忌暴力及大角度旋轉(zhuǎn)，以免發(fā)生危險(xiǎn)。4例患者3例治療1次，1例治療2次。

1.3 結(jié)果 4例患者在接受手法復(fù)位后頸部疼痛均在1 min內(nèi)緩解或消失，三叉神經(jīng)痛癥狀也在1 min內(nèi)明顯緩解，且面部疼痛均在結(jié)束治療后1周內(nèi)完全消失，期間患者未接受其他干預(yù)。1例隨訪11年，三叉神經(jīng)痛共復(fù)發(fā)2次，每次復(fù)發(fā)平均間隔5年，采用同樣手法治療后，面部疼痛消失，另3例隨訪時(shí)間分別為:1.5年、1年、4個(gè)月，三叉神經(jīng)痛均未復(fù)發(fā)。

2 典型病例

某，女，52歲，機(jī)關(guān)干部，長(zhǎng)期使用電腦辦公，2012年6月14日就診，患者頸部疼痛2周時(shí)伴眩暈，左三叉神經(jīng)眼、上、下頜支分布區(qū)燒灼樣疼痛2周(VAS評(píng)分8.2)，張大口疼痛加重，張口部分受限。扳機(jī)點(diǎn)分布位于顴骨外側(cè)、外眥、咬肌等區(qū)域，手指壓迫以上區(qū)域可明顯加重或誘發(fā)疼痛。查體:頸肌緊張、頸部右旋受限、右C1、C2關(guān)節(jié)突區(qū)壓痛陽(yáng)性，橫突凹凸不平，局部可觸及細(xì)微包塊，按壓時(shí)面部疼痛加重，解除按壓后減輕，Spruling sign(－)，Hoffman sign(－)，受累面部針刺觸覺(jué)從疼痛區(qū)域由內(nèi)部向外周逐漸敏感。輔助檢查:頸椎開(kāi)口位:齒狀突距兩側(cè)側(cè)快間隙不等，C2棘突右旋移位。

接受手法整復(fù)寰樞關(guān)節(jié)后，患者頸部疼痛緩解，約0.5 min后，面部疼痛明顯緩解(VAS評(píng)分:3.3)，指壓扳機(jī)點(diǎn)分布區(qū)域仍有不適感，但未加重疼痛，張口不受限。手法治療后查體:C1、C2右側(cè)關(guān)節(jié)突區(qū)略壓痛。5 d后復(fù)診，頸部仍有不適感，左面部時(shí)感不適，勞累后略疼痛，查體:C1、C2右側(cè)關(guān)節(jié)突區(qū)略壓痛。予手法整復(fù)后頸部不適消失，左面部不適約1 min消失(VAS評(píng)分:0)，隨訪4個(gè)月，未出現(xiàn)三叉神經(jīng)痛癥狀。

3 討論

通過(guò)回顧4例患者的診療、隨訪經(jīng)過(guò)，筆者考慮寰樞關(guān)節(jié)發(fā)生解剖位置結(jié)構(gòu)改變可能會(huì)誘發(fā)三叉神經(jīng)痛發(fā)作，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)二者之間可能存在一定關(guān)系。

首先，大體解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)脊束核中的尾側(cè)亞核與頭面部皮膚、黏膜痛溫覺(jué)的傳遞和調(diào)節(jié)密切相關(guān)，其解剖位置恰好位于椎體交叉平面至C1、C2頸段脊髓，其細(xì)胞構(gòu)筑相當(dāng)于脊髓后腳[5]。同時(shí)三叉神經(jīng)脊束核為細(xì)長(zhǎng)柱狀，其外側(cè)始終與三叉神經(jīng)脊束伴行，并接受該束纖維終止。而三叉神經(jīng)脊束是三叉神經(jīng)傳入纖維，其也在C1、C2頸髓節(jié)段有神經(jīng)分布。從人體脊椎骨與脊神經(jīng)節(jié)段分析，成年人上位頸髓(C1－C4)位置大致與同序數(shù)椎骨相對(duì)應(yīng)[5]。從寰樞椎生理功能分析，其作為人體第一、二頸椎，共同構(gòu)成寰樞關(guān)節(jié)，承擔(dān)了頸椎50%軸向旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，其齒狀突更是旋轉(zhuǎn)的應(yīng)力中心，故無(wú)論是外傷、慢性損傷亦或是肌肉的不對(duì)稱性痙攣等都可造成其旋轉(zhuǎn)性半脫位或小關(guān)節(jié)紊亂，并壓迫或牽拉臨近組織[6]。其次，從電生理層面分析，頜面部的疼痛傳導(dǎo)通路是傷害性刺激興奮局部傷害性感受器，沖動(dòng)主要經(jīng)過(guò)三叉神經(jīng)，也可經(jīng)面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)，通過(guò)這些神經(jīng)的纖維傳遞到胞體。其胞體主要位于三叉神經(jīng)節(jié)中。也有些胞體位于第二、三頸神經(jīng)的后根神經(jīng)節(jié)。胞體的中樞突進(jìn)入腦干，中樞端末梢匯聚到脊髓頸髓上段、三叉神經(jīng)脊束核[7]。

最后，回顧此4例病例時(shí)發(fā)現(xiàn)，其面部疼痛特點(diǎn)與一般經(jīng)典型三叉神經(jīng)痛存在如下不同:患者受累面部疼痛區(qū)域均有由內(nèi)部向外周逐漸加重的特點(diǎn)，查體發(fā)現(xiàn)受累面部針刺觸覺(jué)由內(nèi)向外逐漸敏感，且患者面部疼痛分布區(qū)域均多支受累，扳機(jī)點(diǎn)散在分布于不同支支配區(qū)，以上這些特點(diǎn)與三叉神經(jīng)脊髓核受累的臨床特征相吻合。

我國(guó)著名頸椎病專家潘之清教授，30年前在他主編的中國(guó)第一部《頸椎病》專著中曾提出頸椎病是三叉神經(jīng)痛的又一重要病因，他分析了47年500余例三叉神經(jīng)痛患者，其中96%存在頸推病，尤其以上端頸椎病多見(jiàn)。他的主要解剖生理學(xué)的依據(jù)是:三叉神經(jīng)最長(zhǎng)最大的脊束核達(dá)頸髓2～頸髓3。另外也有學(xué)者認(rèn)識(shí)到三叉神經(jīng)痛與頸椎之間存在某種內(nèi)在聯(lián)系但具體病因仍不明，提出了頸源性三叉神經(jīng)痛的學(xué)說(shuō)[8]:頸源性三叉神經(jīng)痛是繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，一般認(rèn)為是由于頸椎退行性變導(dǎo)致頸神經(jīng)受到刺激或壓迫，引起椎動(dòng)脈痙攣或椎動(dòng)脈因椎體移位、骨刺致受壓，是椎管狹窄，血流量減少，造成三叉神經(jīng)脊髓束及三叉神經(jīng)脊束核的供血不足，從而導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛的發(fā)病。

結(jié)合本文報(bào)道病例及以上文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，筆者就寰樞椎旋轉(zhuǎn)性半脫位與三叉神經(jīng)痛發(fā)作之間關(guān)系提出以下假說(shuō):寰樞椎旋轉(zhuǎn)性半脫位后，因其解剖位置關(guān)系發(fā)生異常，引起椎管內(nèi)壓力及內(nèi)徑相對(duì)改變，對(duì)上端頸髓(C1、C2)造成影響，從而影響三叉神經(jīng)脊束核尾側(cè)亞核及過(guò)往的三叉神經(jīng)脊束而引發(fā)三叉神經(jīng)痛。對(duì)于這4例患者的病例特點(diǎn)及治療效果我們提出的假說(shuō)是:當(dāng)寰樞椎關(guān)節(jié)因各種原因出現(xiàn)輕微移動(dòng)，造成周圍肌肉出現(xiàn)保護(hù)性痙攣，表現(xiàn)局部壓痛，頸椎觸診時(shí)出現(xiàn)頸1、2關(guān)節(jié)突和橫突凹凸不平，棘突偏歪等癥狀、體征;對(duì)局部的椎動(dòng)脈和交感神經(jīng)形成牽張性刺激或壓迫性刺激，會(huì)引起椎動(dòng)脈管腔的變細(xì)、交感神經(jīng)異常興奮，導(dǎo)致椎動(dòng)脈管壁痙攣，影響大腦的血液供給出現(xiàn)眩暈癥狀。

寰樞椎關(guān)節(jié)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性移位，造成上頸部肌肉痙攣，椎動(dòng)脈管腔變細(xì)、交感神異常興奮、局部椎管變窄等因素最終影響了分布走形于頸髓背外側(cè)的三叉神經(jīng)脊髓核與三叉神經(jīng)脊束，激惹了傳達(dá)面部皮膚、黏膜痛覺(jué)的神經(jīng)傳通路，產(chǎn)生了經(jīng)典的三叉神經(jīng)痛發(fā)作;因管理此部分區(qū)域痛覺(jué)的初級(jí)神經(jīng)元也受到了影響，故此類疼痛發(fā)作又出現(xiàn)了三叉神經(jīng)脊束核受累的特點(diǎn);因不良影響來(lái)源于脊髓外部，故此出現(xiàn)痛覺(jué)強(qiáng)度由外向內(nèi)逐漸減弱的剝洋蔥樣特點(diǎn)，通過(guò)手法調(diào)整寰樞椎旋轉(zhuǎn)性半脫位后，關(guān)節(jié)之間的相對(duì)位置關(guān)系得到改善，局部椎管狹窄消失，進(jìn)而解除了周圍肌肉的保護(hù)性痙攣，消除了對(duì)局部過(guò)往椎動(dòng)脈和交感神經(jīng)、交感神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)鏈的牽張性或壓迫性刺激，最終解除可能影響到三叉神經(jīng)脊束及三叉神經(jīng)脊束核的不良因素，從而終止了具有三叉神經(jīng)脊束核受累特點(diǎn)的三叉神經(jīng)痛發(fā)作。

本文所報(bào)道的病例雖然特點(diǎn)明確，治療后效果顯著，也分析了既往解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道并引用了部分學(xué)者的類似觀點(diǎn)，但因報(bào)道病例有限，目前尚無(wú)相關(guān)研究能夠提出直接證據(jù)支持本文提出的假說(shuō)，故筆者希望，本文臨床病例報(bào)道能夠引發(fā)同行思考:在臨床治療時(shí)如遇到三叉神經(jīng)痛同時(shí)伴有上頸段不適病例，應(yīng)考慮是否存在寰樞椎旋轉(zhuǎn)性半脫位可能，如能診斷，應(yīng)進(jìn)一步追問(wèn)患者面部疼痛特點(diǎn)，如疑似或確定存在三叉神經(jīng)脊束核受到影響的疼痛特點(diǎn):疼痛程度呈現(xiàn)剝洋蔥樣分布特點(diǎn)，可考慮應(yīng)用手法復(fù)位或其他行之有效的方法進(jìn)行干預(yù)治療;在科研領(lǐng)域可以考慮進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量觀察，并進(jìn)行基礎(chǔ)學(xué)科試驗(yàn)研究，進(jìn)一步證實(shí)當(dāng)寰樞椎出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性半脫位時(shí)，走形于上端頸髓背外側(cè)的三叉神經(jīng)脊束與三叉神經(jīng)脊束核是否會(huì)受到影響，從而增加了痛覺(jué)傳達(dá)。

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