梁 棟, 盧明柱, 席艷峰

(江蘇省常州市第四人民醫(yī)院 新北院區(qū), 江蘇 常州, 213001)

本院2006—2013年共診治應(yīng)用腹腔鏡診治外科急腹癥共150例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

本組150例,男80例,女70例,年齡13～79歲,平均40.5歲。手術(shù)方式:均在全腹腔鏡下完成手術(shù),其中急性闌尾炎性腹腔鏡闌尾切除術(shù)48例(其中2例合并卵巢囊腫者同時(shí)行囊腫剝除術(shù)),取臍部、恥骨聯(lián)合上、右中腹三切口,包括單純性闌尾炎18例,化膿性闌尾炎28例,壞疽性闌尾炎2例,若術(shù)中腹腔有膿液則術(shù)畢放置引流管。急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)56例,取臍部、劍突下、右肋緣下三切口。胃或十二指腸潰瘍穿孔伴腹膜炎性穿孔修補(bǔ)術(shù)20例,取臍部、左上腹、右上腹三切口。粘連性腸梗阻12例,行粘連松解術(shù)。腹股溝嵌頓疝8例,回納腸管檢查無(wú)腸壞死后I期行經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)。黃體破裂2例,婦科會(huì)診后行腔鏡修補(bǔ)術(shù)。腹部閉合性損傷4例,其中2例為腸系膜裂傷出血,行腔鏡縫合修補(bǔ)術(shù),2例為脾破裂,術(shù)前超聲提示腹腔出血量不多,遂急癥行腔鏡脾切除術(shù)。

2 結(jié) 果

手術(shù)均取得成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。完成腹腔鏡闌尾切除術(shù)48例，其中有2例在完成闌尾切除后探查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫,經(jīng)婦科會(huì)診后行囊腫剝除術(shù)。另有2例術(shù)前擬診為急性闌尾炎的病例腔鏡探查后發(fā)現(xiàn)為黃體破裂,立即行修補(bǔ)術(shù)。完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)56例，完成消化道穿孔修補(bǔ)20例,完成粘連松解12例，完成經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)8例,完成腹腔鏡脾切除和腸系膜破裂修補(bǔ)術(shù)各2例。全部病例均治愈,無(wú)死亡及術(shù)后并發(fā)癥。腹腔鏡下手術(shù)時(shí)間35～120 min,平均62.5 min。住院時(shí)間4～10 d,平均6.1 d。

3 討 論

研究[1-2]表明,腹腔鏡用于檢查中確診率90%～100%,準(zhǔn)確率為100%。此外由于腹腔鏡探查范圍大,可以發(fā)現(xiàn)一些已確診疾病的伴發(fā)疾病,如本組在急性闌尾炎手術(shù)探查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)2例合并卵巢囊腫,其中1例為巧克力囊腫,術(shù)前有不孕不育史,一并手術(shù)取得滿意效果,術(shù)后隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)該患者還順利懷孕。另有2例術(shù)前診斷為急性闌尾炎的患者,腔鏡探查確診為黃體破裂,婦科會(huì)診后I期行修補(bǔ)術(shù)。

本組150例患者,通過(guò)腹腔鏡明確診斷率達(dá)100%。均經(jīng)腹腔鏡完成相應(yīng)的手術(shù),無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。國(guó)內(nèi)外資料[3]表明急性闌尾炎占急腹癥的首位,闌尾炎的誤診率為5%～15%, 育齡婦女誤診率為35%～45%[4]。本組急性闌尾炎占32%, 腹腔鏡對(duì)急性闌尾炎具有診斷和治療一并完成的優(yōu)勢(shì),特別對(duì)于小兒、育齡婦女、老年人、部分粘連嚴(yán)重、腹膜后位和高位、糖尿病及肥胖患者此法與開(kāi)腹手術(shù)相比具有縮短手術(shù)時(shí)間、顯露清楚、出血少、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。技術(shù)熟練時(shí)對(duì)于部份美容要求高的患者可行經(jīng)臍單孔腔鏡闌尾切除術(shù),可以實(shí)現(xiàn)隱藏疤痕的目的。對(duì)于部分膿液較多合并腹膜炎的患者,腹腔鏡手術(shù)較開(kāi)放手術(shù)能顯著降低切口并發(fā)癥，且能吸凈腹腔各低洼處的膿液,術(shù)后粘連和殘余感染的概率降低[5],本組未發(fā)生切口感染或脂肪液化等情況。急性膽囊炎在外科急腹癥中也占較大比例,由于超聲檢查應(yīng)用廣泛,術(shù)前均能得到確診。但急性膽囊炎急性發(fā)作時(shí)間愈短,手術(shù)成功率愈高。Pessaux[6]認(rèn)為急性發(fā)作期行LC宜早不宜遲, 3 d內(nèi)及時(shí)LC者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率要比3 d后者減少一半,其并發(fā)癥和死亡率則低于開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。術(shù)中需注意探查膽囊管和膽總管避免結(jié)石殘留的可能,必要時(shí)術(shù)中膽道造影以免遺漏導(dǎo)致術(shù)后疼痛或黃疸而需再次手術(shù)。對(duì)于粘連嚴(yán)重或解剖異常的患者,有作者[7]認(rèn)為,如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)Calot三角緊密粘連無(wú)法分離、膽囊壞疽或膽囊床纖維化無(wú)法與肝臟分離等情況,腹腔鏡下膽囊大部切除術(shù)治療急性膽囊炎是安全有效的。

消化性潰瘍急性穿孔是四大急腹癥之一。通常做法是開(kāi)腹手術(shù)行穿孔修補(bǔ)術(shù)、穿孔修補(bǔ)+高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)、胃大部切除術(shù)，缺點(diǎn)是切口大，操作小，恢復(fù)慢，住院時(shí)間長(zhǎng)，且切口感染率高達(dá)10%～30%。腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)則是全層縫合穿孔處后外覆網(wǎng)膜促進(jìn)愈合,腔鏡視野廣闊,術(shù)中沖洗更加直觀干凈徹底,因而具有損傷小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療消化性潰瘍穿孔的理想術(shù)式。

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡在腸梗阻的診斷和治療中正發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。腹腔鏡腸粘連松解術(shù)具有探查范圍廣、損傷小、診斷明確后能同時(shí)治療等優(yōu)點(diǎn)[8]。術(shù)前常規(guī)拍攝立臥位腹部平片有助于手術(shù)診斷，可初步了解粘連位置、嚴(yán)重度及手術(shù)難易度[9]，而且反復(fù)多次攝片可了解腸梗阻進(jìn)展情況。腹部CT對(duì)腸梗阻部位及嚴(yán)重程度的判斷也有重要作用，有條件的話術(shù)前也盡量完成。此外了解病史也是重要的：既往是否有手術(shù)史，恢復(fù)如何，腸梗阻發(fā)作次數(shù)及嚴(yán)重程度，這些情況對(duì)于判斷手術(shù)難易和術(shù)后手術(shù)效果有著重要的意義。粘連較廣泛及創(chuàng)面較大的患者，術(shù)后應(yīng)用生長(zhǎng)抑素和置胃管持續(xù)胃腸減壓，至腸道功能完全恢復(fù)正常[10-11]。作者一般選擇下列患者行腸粘連松解術(shù)：疼痛位置固定或與原手術(shù)部位直接相關(guān)、腹痛腹脹局限于腹部某一象限(此種情況常見(jiàn)于粘連索帶引起的腸管受壓)，本組12例患者中8例有1～2次手術(shù)史，另外4例無(wú)手術(shù)史的患者是由于因乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)、慢性闌尾炎引起的腸粘連，由于粘連范圍小，術(shù)后效果良好，通過(guò)隨訪(最長(zhǎng)2年)可以發(fā)現(xiàn),粘連范圍小的患者術(shù)后再發(fā)腸粘連的頻率或嚴(yán)重程度明顯減少或不發(fā)生。對(duì)于腹痛嚴(yán)重、有多次手術(shù)史、術(shù)前估計(jì)腹腔內(nèi)廣泛致密粘連的腸梗阻病例，應(yīng)視為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。

腹股溝嵌頓疝也是外科較常見(jiàn)的一種急腹癥，除局部疼痛外，疝入腸管過(guò)多或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能導(dǎo)致腸梗阻或腸壞死。本組共8例患者，其中5例麻醉完成后腸管自行回納腹腔，另3例嵌頓腸管經(jīng)術(shù)者用腸鉗牽拉后回納腹腔，由于嵌頓時(shí)間較短，經(jīng)術(shù)中仔細(xì)檢查均未發(fā)生腸管壞死，僅見(jiàn)受壓腸管充血水腫，蠕動(dòng)減弱，遂行經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)。TAPP由于能直視下觀察嵌頓腸管有無(wú)壞死，故更適合于腹股溝嵌頓疝的急診治療。術(shù)后患者恢復(fù)良好，我們發(fā)現(xiàn)，無(wú)腸管壞死的腹股溝嵌頓疝I期行補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后并無(wú)感染并發(fā)癥，但腸管嵌頓時(shí)間越長(zhǎng)的患者，術(shù)后腸功能恢復(fù)越慢。

對(duì)于腹部閉合性損傷的患者，如能早期明確診斷并及時(shí)治療，患者恢復(fù)較快，術(shù)后并發(fā)癥少。腹腔鏡探查不僅能早期明確診斷避免不必要的剖腹探查，還可同時(shí)施行腹腔鏡治療。對(duì)于實(shí)質(zhì)性臟器損傷，腹腔鏡在明確損傷部位和程度后可做出相應(yīng)的決策。對(duì)于空腔臟器破裂如小腸破裂，可直接行修補(bǔ)術(shù)，若挫裂傷嚴(yán)重需腸切除，也可輔以小切口體外完成手術(shù)。本組2例腸系膜裂傷直接行腔鏡下縫合修補(bǔ)術(shù)。2例脾破裂患者由于為脾下極裂傷，出血量少于800 mL，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，遂行腹腔鏡下脾切除術(shù)。對(duì)于實(shí)質(zhì)臟器裂傷嚴(yán)重、出血量大于1000 mL、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，建議立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)以保證患者安全。

[1] 甘雨, 李立志, 張涌泉, 等.腹腔鏡探查術(shù)在診斷不明急腹癥中的應(yīng)用體會(huì)(附52例報(bào)告)[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2004, 10(10): 86.

[2] 孫振剛, 張善艷, 楊志奇, 等. 腹腔鏡在不明原因急腹癥診治中的應(yīng)用[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2004, 9(4): 198.

[3] 王秋生, 唐本強(qiáng). 腹腔鏡在急腹癥中的應(yīng)用[J]. 臨床外科雜志, 2008, 16: 157.

[4] Mac Fadytn BV Jr, Wdfe B M. Mekeman J B. Laparoscopic management of the acute abdomen, appendix and small and large bowel[J]. Surg Clin North Am, 1992, 72: 1169.

[5] 孫發(fā)貴, 孫廊. 腹腔鏡與開(kāi)腹闌尾切除術(shù)的對(duì)比分析[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué), 2008, 6(15): 368.

[6] Pessaux P, Tuech J J, Rouge C, et al. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis.A prospective comparative study in patients with acute vs chronic cholecystitis[J]. Surge Endosc, 2000, 14(4): 358.

[7] 趙玉龍, 丁海. 腹腔鏡下膽囊大部切除術(shù)治療急性膽囊炎17例分析[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2007, 7(13): 771.

[8] 顧敏, 范原銘, 余向鋒. 腹腔鏡診治急性腸梗阻37例臨床分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2010, 39(13): 1709.

[9] 王陽(yáng)龍, 劉兵, 周葉茂, 等. 腹腔鏡診治粘連性腸梗阻11例報(bào)告[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2010, 15(1): 40.

[10] 朱以祥, 張發(fā)林, 呂仁更, 等.腹腔鏡診治小腸梗阻41例臨床體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)師雜志, 2009, 11(3): 392.

[11] 劉宏杰, 劉振邦, 曾山崎. 腹腔鏡治療粘連性腸梗阻32例[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 25(12): 2028.