姚愛玲, 黃 敏

(江蘇省南京市紅十字醫(yī)院 B超室, 江蘇 南京, 210002)

甲狀腺結節(jié)性疾病是臨床常見、多發(fā)病，在女性中高發(fā)，可單發(fā)或多發(fā)。甲狀腺結節(jié)按病理類型可分為良性及惡性。甲狀腺單發(fā)結節(jié)臨床多采取手術治療，提高術前診斷準確率，對手術方式的選擇以及預后有著重要的意義[1]。近年來隨著高頻超聲技術的不斷發(fā)展及廣泛應用，為甲狀腺結節(jié)性疾病的診斷提供了有效的依據(jù)，本研究患者術前行二維高頻超聲檢查，對結節(jié)評分，對照術后病理結果，評價超聲診斷的靈敏度及特異度，探討超聲半定量評分對甲狀腺良、惡性結節(jié)的鑒別診斷價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

選取2012年2月—2013年3月在南京市紅十字醫(yī)院外科因甲狀腺單發(fā)結節(jié)住院需手術的患者126例，所有患者術前行二維高頻超聲檢查，并經(jīng)術后病理證實。其中男38例，女88例；結節(jié)位于峽部5例，右側(cè)葉65例，左側(cè)葉56例；年齡18～72歲，平均(46.7±9.7)歲；結節(jié)直徑0.3～6.8 cm, 平均(2.9±2.1) cm。

評分標準：形態(tài)：規(guī)則計為0分，欠規(guī)則計為1分，不規(guī)則計為2分；邊界：清晰計為0分，欠清晰計為1分，不清晰計為2分。內(nèi)部回聲：囊性或以囊性為主(無回聲區(qū)大于2/3)計為0分，等回聲、稍強回聲及混合性回聲計為1分，低回聲計為2分；結節(jié)縱橫比：<1計為0分，≥1計為1分；結節(jié)周邊：有聲暈計為0分，無聲暈或無完整聲暈計為1分；結節(jié)內(nèi)部鈣化：無鈣化計為0分，可見粗大鈣化計為1分，細沙粒樣鈣化計為2分。計算患者每個結節(jié)的總得分，并與術后病理結果對照分析，繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)。

2 結 果

2.1 術后病理結果

本研究126例患者中，甲狀腺癌24例(19.0%), 甲狀腺良性結節(jié)102例(81.0%); 甲狀腺癌患者中，髓樣癌3例(12.5%), 乳頭狀癌21例(87.5%); 甲狀腺良性結節(jié)患者中，甲狀腺腺瘤34例(33.3%)，結節(jié)性甲狀腺腺腫61例(59.8%), 橋本氏病1例(1.0%), 甲狀腺囊腫2例(2.0%), 淋巴細胞性甲狀腺炎2例(2.0%), 亞急性肉芽腫性甲狀腺炎2例(2.0%)。

2.2 不同病理結果的超聲特征比較

惡性結節(jié)的超聲表現(xiàn)以形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、內(nèi)部低回聲、結節(jié)縱橫比≥1、結節(jié)周邊無聲暈或無完整聲暈、結節(jié)內(nèi)部鈣化為主要特征。良、惡性結節(jié)在超聲表現(xiàn)上差異顯著(P<0.01)。

2.3 不同病理結果的超聲總評分比較

以敏感度為縱坐標，1-特異度為橫坐標繪制ROC曲線，ROC曲線下面積0.937，說明超聲評分用于鑒別良、惡性結節(jié)有顯著性意義(P<0.01)。分析ROC曲線，得分≥4分位于曲線的左上角，可以作為診斷界點。

本研究126例患者中，良性結節(jié)患者中結節(jié)評分<4分的97例，惡性結節(jié)患者中結節(jié)評分≥4分的21例。惡性結節(jié)患者結節(jié)評分顯著高于良性結節(jié)患者(P<0.01)。以超聲評分4分作為診斷界點鑒別甲狀腺單發(fā)結節(jié)良、惡性的靈敏度為87.5%(21/24), 特異度為95.1%(97/102)，準確度為93.7%(118/126)。

3 討 論

甲狀腺結節(jié)是臨床常見的甲狀腺疾病，發(fā)病率為4%～7%, 有文獻報道，在尸檢及超聲檢查中偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)的發(fā)生率甚至高達70%[3]。由于檢查手段的不斷進步，甲狀腺疾病的檢出率也在逐年增加，但如何正確做出診斷，是目前臨床研究的重點。目前的檢驗手段主要包括：超聲檢查，核素掃描, CT和MRI, 細針穿刺細胞學檢查(FNAC)及數(shù)字減影血管造影等。有學者報道, FNAC敏感度為96.9%, 特異度為86.6%, 準確性為94.4%[3]。但由于多數(shù)的甲狀腺腫瘤為高分化腫瘤，而FNAC取材數(shù)量有限，不能同時了解血管和被膜是否受侵等情況，因此存在一定的假陰性率，與最終的組織病理學檢查尚存在一定差異[4]。而超聲檢查由于其無創(chuàng)、無放射性、費用低廉、實時鑒別及可重復檢查等優(yōu)勢，且日益發(fā)展的超聲技術也為臨床診斷提供了越來越多的信息，已成為甲狀腺疾病首選的輔助檢查手段。

目前甲狀腺結節(jié)的單發(fā)和多發(fā)在其良、惡性鑒別方面的診斷價值尚存在爭論，有學者認為單發(fā)結節(jié)中有20%～25%的為惡性，結節(jié)性甲狀腺腺腫多發(fā)結節(jié)常見，而在惡性甲狀腺癌中多為單發(fā)性[5]。但也有學者發(fā)現(xiàn)，乳頭狀癌患者中約有20%的患者為多發(fā)結節(jié)[6]。過去認為超聲檢查結果不能可靠地區(qū)別鑒別甲狀腺結節(jié)良、惡性，但早在2003年，Nadia等[7]就指出超聲檢查雖然不能絕對的區(qū)分其良、惡性，但良性結節(jié)多表現(xiàn)為邊界清晰、包膜完整的囊性或?qū)嵭远喟l(fā)結節(jié)，而惡性結節(jié)通常表現(xiàn)為邊界不清晰，形態(tài)不規(guī)則、低回聲及砂粒樣鈣化。Moon等[8]綜合超聲圖像表現(xiàn)，結果顯示，超聲分類的敏感性、特異性及準確性分別為84.9%、95.5%及93.7%。本研究結果中將良、惡性結節(jié)的超聲表現(xiàn)及術后病理檢查結果對比，發(fā)現(xiàn)惡性結節(jié)以形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、內(nèi)部低回聲、結節(jié)縱橫比≥1、結節(jié)周邊無或無完整聲暈、結節(jié)內(nèi)部鈣化為主要特征。

本研究顯示，術后病理證實的24例惡性結節(jié)超聲檢查中，形態(tài)不規(guī)則10例(41.7%), 邊界不清晰11例(45.8%)，無1例有完整聲暈，提示惡性結節(jié)多為形態(tài)不規(guī)則、邊界不清，似毛玻璃樣，可向周圍有偽足樣浸潤，無聲暈。然而也有部分惡性結節(jié)表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則，邊界尚且清晰，這可能與病灶發(fā)現(xiàn)較早、體積較小、浸潤不明顯有關[9]。在回聲表現(xiàn)方面，本研究資料中，惡性結節(jié)患者中有19例表現(xiàn)為實質(zhì)性低回聲，占79.2%，而良性結節(jié)患者的內(nèi)部回聲無明顯的特異性，可表現(xiàn)為無回聲、等回聲、稍強回聲、混合性回聲或低回聲。這與影響甲狀腺結節(jié)回聲方式的因素多樣有關，包括血流情況、細胞間質(zhì)成分、細胞分化程度、有無囊腔形成、出血、壞死、纖維化等。但甲狀腺乳頭癌由于惡性程度較低，癌細胞較大且重疊間質(zhì)成分較少，腫瘤透聲性好，超聲表現(xiàn)多為低回聲[10]。結節(jié)內(nèi)部鈣化與惡性甲狀腺癌的發(fā)生關聯(lián)性較大，在惡性結節(jié)中微鈣化多見，超聲多表現(xiàn)為針尖樣強回聲，而良性結節(jié)中也會存在鈣化，多為環(huán)形、弧形或斑塊狀，后方伴有聲影[11]。本研究中，良性結節(jié)患者中也有15例(14.7%)的患者存在鈣化現(xiàn)象，可以認為鈣化在對甲狀腺結節(jié)的良、惡性診斷中幫助有限，超聲發(fā)現(xiàn)鈣化結節(jié)需要仔細鑒別。

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