黃艷霞, 柏建業(yè), 袁 媛

(江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院五官科醫(yī)院 耳鼻咽喉科, 江蘇 鹽城, 224000)

臨床上扁桃體因肥大導致睡眠呼吸暫?；蛞蚍磸桶l(fā)炎，經(jīng)保守治療無效者需手術(shù)切除，扁桃體手術(shù)切除的方式較多，有小兒的扁桃體擠切術(shù)、有成人的扁桃體剝離術(shù)、有電刀切除術(shù)、超聲刀切除術(shù)等。等離子射頻消融術(shù)是國內(nèi)外新近用于耳鼻咽喉科治療的一種微創(chuàng)技術(shù)[1-2]，因其在低溫環(huán)境下操作，創(chuàng)傷小、出血少，安全、有效、恢復快，獲得了不錯的療效[3]。2011年10月第4屆武漢國際OSAHS診斷與研討會上，澳大利亞莫尼大學醫(yī)學中心的Gien Harold Burgess教授介紹了扁桃體囊內(nèi)切除術(shù)。本科自2011年11月行扁桃體囊內(nèi)切除，取得了不錯的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本科2008年10月—2013年12月收治的扁桃體肥大及慢性扁桃體炎的患者共180例，其中男136例，女44例，平均年齡(31.5±26.1)歲，平均病程(4.7±4.2)年。隨機分成2組，每組90例。A組行扁桃體囊內(nèi)切除術(shù)，B組行扁桃體囊外切除術(shù)。所有患者均有手術(shù)適應證，無手術(shù)禁忌證，均行雙側(cè)扁桃體切除術(shù)[4]。2組患者一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

2組患者均采用美國Arthrocare公司的ENTec-ColblatorⅡ型等離子射頻儀和一次性Reflex45#刀頭，均在經(jīng)口氣管插管全麻下進行，予戴維氏開口器暴露扁桃體，手術(shù)操作時2組均予扁桃體抓鉗鉗夾扁桃體上極，輕輕向內(nèi)側(cè)牽拉，等離子刀頭輕壓舌腭弓，顯露扁桃體上極輪廓，沿舌腭弓的游離緣切開，暴露扁桃體上極。手術(shù)中切割的能量選擇8檔，止血選擇5檔。A組沿著扁桃體外側(cè)與扁桃體包膜之間切割，B組沿著扁桃體包膜外側(cè)與周圍間隙進行切割，切至扁桃體下極與扁桃體窩呈蒂狀相連時，牽拉扁桃體以暴露扁桃體下極，以刀頭輕輕搔亂扁桃體窩，檢查扁桃體窩內(nèi)有無出血，特別注意檢查扁桃體窩的下極有無出血點，無出血時再從下極處斷開扁桃體下極，切除扁桃體。

1.3 療效評估

根據(jù)患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血概率、術(shù)后疼痛程度、吸收熱、術(shù)后偽膜脫落時間、扁桃體窩疤痕形成情況、患者進普食的時間等方面進行評估，主觀癥狀采用國際上常用的視覺模擬疼痛評分(VAS)進行評分。根據(jù)患者自覺癥狀的程度進行評分，將沒有不適感覺定為0分，不能耐受的感覺定為10分。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，進行方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2組患者術(shù)后隨診3個月療效觀察比較, A組平均手術(shù)時間為(15.2±3.5) min, B組為(10.3±2.5) min; A組平均術(shù)中出血量為(5.5±3.4) mL, B組為(2.1±1.3) mL; A組術(shù)后無遲發(fā)性出血, B組術(shù)后有3例患者出現(xiàn)了術(shù)后出血，出血概率為3.33%; A組VAS評分為(2.3±1.2)分，B組VAS評分為(4.5±1.9)分; A組術(shù)后有3例出現(xiàn)低熱，B組有5例患者出現(xiàn)低熱，2例患者出現(xiàn)中熱; A組患者偽膜較薄，脫落時間為5～14 d, B組患者偽膜稍偏厚，偽膜脫落時間在6～20 d; A組患者進普食的時間要早于B組3～5 d。上述指標經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 顯示扁桃體囊內(nèi)切除均明顯優(yōu)于扁桃體囊外切除。

3 討 論

傳統(tǒng)的扁桃體切除術(shù)雖無較大的手術(shù)難度及手術(shù)技巧，但手術(shù)時間長、手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后并發(fā)癥多[5], 恢復慢，疼痛劇烈。扁桃體切除術(shù)后的疼痛被認為是外科手術(shù)的損傷及對肌肉纖維(舌腭弓，舌咽肌和咽上縮肌)和環(huán)繞扁桃體床的神經(jīng)末梢(迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng))的暴露而引起的[6]。保留了扁桃體的被膜，從而形成對咽縮肌的保護[7], 進而減輕術(shù)后的疼痛。

低溫等離子的工作原理是發(fā)生雙極射頻電流，以生理鹽水為遞質(zhì)，形成等離子場，打斷細胞間的生物鍵[8], 以較低的溫度(40 ℃～70 ℃)來進行組織切除，從而避免對組織的損傷，并能大大減輕患者的痛苦和縮短康復周期。

腭扁桃體的血液供應十分豐富，動脈有5支，均來自頸外動脈的分支，其中面動脈的扁桃體支分布于腭扁桃體的實質(zhì)，是主要供血動脈，扁桃體的靜脈血先流入扁桃體包膜外的扁桃體周圍靜脈叢，經(jīng)咽靜脈叢及舌靜脈匯入頸內(nèi)靜脈[9]。

施行扁桃體囊內(nèi)切除，避免損傷了扁桃體的包膜外的扁桃體周圍靜脈叢，同時包膜對咽縮肌有保護作用，既大大減少了手術(shù)中的出血量，又減少了術(shù)后繼發(fā)性出血的概率，而且因減少了扁桃體神經(jīng)的暴露，所以也大大減輕了患者術(shù)后的疼痛，使患者的舒適度增加，進食恢復早，營養(yǎng)好，患者恢復快，縮短了患者的住院時間[10]，減少了患者術(shù)后扁桃體窩形成疤痕的可能及程度。

低溫等離子微創(chuàng)技術(shù)不同于微波及射頻的高溫凝因壞死，尤其對周圍正常組織損傷小[11]，在治療的過程中高度吸收能量的非平衡等離子會在計算機的程序控制下，使病變組織產(chǎn)生低溫分解效應及RL(感抗)熱效應，使組織蛋白質(zhì)迅速凝固及血管收縮和封閉，集消融、止血及吸引于一體，在充分止血的同時可以吸取消融去除的組織，使手術(shù)視野得到充血暴露[12]。所以低溫等離子用于臨床后因其創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后反應輕在扁桃體切除手術(shù)中被迅速推廣，目前國內(nèi)報道的低溫等離子扁桃體切除絕大多數(shù)采用扁桃體囊外切除術(shù)，囊內(nèi)切除術(shù)鮮有報道，本文病例顯示低溫等離子囊內(nèi)切除扁桃體比囊外切除扁桃體具有手術(shù)創(chuàng)傷更小，出血更少，術(shù)后恢復更快，并發(fā)癥更少的優(yōu)點，建議在低溫等離子囊外切除扁桃體的手術(shù)基礎(chǔ)上推行低溫等離子扁桃體囊內(nèi)切除術(shù)[13-15]。

[1] 繆東生, 常英展, 姜鳳娥, 等. 等離子低溫射頻治療舌根淋巴組織增生[J]. 中華耳鼻咽喉雜志, 2003, 38(5): 391.

[2] CARNEY A S, EVANS A S, MIRZA S, et al. Radiofrequency coblation for treatment of advanced laryngotracheal recurrent papillomatosis[J]. J Laeyngol Otol, 2010, 124: 510.

[3] 祝小莉, 楊華, 陳曉巍, 等.低溫等離子刀輔助內(nèi)鏡下兒童扁桃體和腺樣體切除術(shù)臨床效果分析[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2011, 25(12): 551.

[4] 黃選兆, 汪吉寶, 孔維佳, 等. 實用耳鼻咽喉頭頸外科學[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008: 690.

[5] 滕兵, 劉芳芳, 張曉斌, 等. 低溫等離子手術(shù)在扁桃體切除術(shù)中的應用[J]. 浙江臨床醫(yī)學, 2013, 15(8): 1132.

[6] 張彥書, 姜永進, 盧長云, 等. 低溫等離子切除與常規(guī)扁桃體剝離術(shù)在兒童手術(shù)中的療效對比研究[J]. 實用臨床醫(yī)學雜志, 2013, 17(24): 100.

[7] 陳澤宇. 低溫消融扁桃體囊內(nèi)切除術(shù)的多中心隨機對照研究[J]. 國外醫(yī)學: 耳鼻咽喉科分冊, 2005, (05): 131.

[8] 張慶豐, 佘翠平, 王慧, 等. 低溫等離子治療舌扁桃體肥大所致的咽異感癥[J]. 臨床耳鼻咽喉科雜志, 2014, 28: 158.

[9] 田勇泉, 孫愛華. 耳鼻咽喉-頭頸外科學[M]. 6版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2004: 141.

[10] 劉軍, 原紅艷. 顯微鏡下等離子扁桃體切除術(shù)療效分析[J]. 天津醫(yī)科大學學報, 2011, 17(2): 218.

[11] 張慶豐, 佘翠平, 王慧, 等. 低溫等離子治療舌扁桃體肥大所致的咽異感癥[J].臨床耳鼻咽喉科雜志, 2014, 28: 158.

[12] 張慶豐, 劉德龍. 舌根良性增生性腫物等離子射頻消融術(shù)[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2009, 23(11): 529.

[13] 吳潔, 張燦. 小兒氣管切開術(shù)后并發(fā)癥分析及護理體會[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2010, 14(14): 107.

[14] 郭小宇. 危重患兒應用無創(chuàng)呼吸機的護理體會[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2010, 14(14): 28.

[15] 李忠瑩, 陳留娣, 殷文花. 實施健康教育路徑對慢性扁桃體炎手術(shù)治療效果的影響[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2010, 14(22): 147.