南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院（211100）成金華

聲帶息肉是聲帶的慢性病變，主要由于炎癥刺激聲帶邊緣產(chǎn)生白色或紅色息肉樣突起，多數(shù)為單側(cè)性，息肉多位于聲帶邊緣前中段 1/3 交界處。病因多為發(fā)聲不當(dāng)或過(guò)度發(fā)聲所致，也可繼發(fā)上呼吸道感染。本病多見(jiàn)于職業(yè)用聲或過(guò)度用聲的患者，主要癥狀是失音和聲音嘶啞[1]。支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)主要采用全身麻醉。由于患者解剖和病理生理的改變，容易發(fā)生麻醉誘導(dǎo)和復(fù)蘇期的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，因此，麻醉期的護(hù)理配合十分重要?，F(xiàn)總結(jié)我科2013年6月～12月共36例聲帶息肉患者麻醉期間的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共36例，男11例，女性25例，年齡23～65歲。本組均采用快速順序誘導(dǎo)，經(jīng)口氣管插管靜脈全身麻醉。誘導(dǎo)時(shí)靜脈先后給予咪唑安定2～3mg、芬太尼3～4μg/kg、氯化琥珀膽堿1～2mg/kg、地塞米松10mg。患者麻醉后經(jīng)口插入加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，靜脈持續(xù)輸注丙泊酚3～4mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.2～0.3μg/(kg·min)維持麻醉。插管成功后，將導(dǎo)管固定于一側(cè)口角，以便于手術(shù)的操作。手術(shù)均采用經(jīng)口支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)，過(guò)程均順利。

2 護(hù)理評(píng)估

對(duì)于聲帶息肉患者，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)與麻醉醫(yī)師一同進(jìn)行訪視，了解有無(wú)氣管插管困難病史，頸部后仰度、牙齒及下頜活動(dòng)度等情況，做到心中有數(shù)，做好必要的準(zhǔn)備。

3 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1 患者準(zhǔn)備 大多數(shù)患者懼怕手術(shù)，尤其是全身麻醉手術(shù)，術(shù)前處于緊張和恐懼狀態(tài)，有時(shí)拒絕手術(shù)，使手術(shù)不能按計(jì)劃進(jìn)行。針對(duì)這些問(wèn)題，專業(yè)護(hù)理人員進(jìn)行有針對(duì)性地心理指導(dǎo)。首先介紹手術(shù)的目的，是切除病灶，送病理檢查，得到明確地診斷，防止誤診，如有嚴(yán)重疾病能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。其次介紹手術(shù)方法和手術(shù)時(shí)間，手術(shù)使用簡(jiǎn)單的方法，是一個(gè)微創(chuàng)的手術(shù)，看不見(jiàn)手術(shù)切口，將支撐喉鏡送到喉口，使用微型喉剪切除，無(wú)痛不出血，手術(shù)時(shí)間一般為5～6分鐘，術(shù)后一般無(wú)疼痛感覺(jué)。手術(shù)中出現(xiàn)意外的發(fā)生率很低[2]。術(shù)前應(yīng)對(duì)病人做好解釋工作，耐心細(xì)致地說(shuō)明手術(shù)治療的必要性和安全性。囑病人術(shù)前禁食、禁水8小時(shí)，術(shù)前30分鐘肌肉注射魯米那納0.1g、阿托品0.5mg以增加麻醉藥效果[3]，減少呼吸道分泌物，使術(shù)野清晰，便于手術(shù)順利進(jìn)行。

3.2 物品及藥品準(zhǔn)備 除常規(guī)麻醉器械外，還要準(zhǔn)備各種型號(hào)的加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管、舌鉗、吸引器、口咽和鼻咽通氣道、氣管切開(kāi)包、呼出二氧化碳探測(cè)器等。準(zhǔn)備好麻醉急救藥品，咽喉及氣管表面麻醉藥。

4 全身麻醉期間的護(hù)理配合

4.1 麻醉誘導(dǎo)期 患者入室后即開(kāi)放靜脈通路并輸液。協(xié)助患者提前吸氧以提高血氧含量，增加患者耐受缺氧的時(shí)間，以利進(jìn)行氣管插管。協(xié)助麻醉醫(yī)師靜脈給誘導(dǎo)藥，患者入睡后護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)師建立通暢的氣道并吸氧，托起病人的下頜，清除口咽部分泌物，在直視喉鏡下行氣管插管。插管時(shí)護(hù)士協(xié)助按壓患者甲狀軟骨暴露聲門(mén)并輕推導(dǎo)管置入氣管，成功后連接麻醉機(jī)螺紋管建立機(jī)械通氣。

本組遇兩例小頜門(mén)齒突出畸形患者，多次試圖暴露聲門(mén)均未成功。待患者麻醉藥作用消退后改行清醒氣管插管。用丁卡因咽喉噴霧劑及利多卡因氣管表面麻醉劑。插管時(shí)指導(dǎo)患者深呼吸，并給予面罩吸氧，2例插管均成功。

4.2 麻醉維持期 麻醉維持期間患者情況相對(duì)穩(wěn)定，護(hù)理配合重點(diǎn)是監(jiān)測(cè)液體出入量、尿量、追加麻醉藥品及處理特殊情況等。要經(jīng)常查看患者的血壓、心率、氣道壓力、血氧飽和度及皮膚顏色等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

4.3 麻醉復(fù)蘇期 此期患者從麻醉狀態(tài)逐漸蘇醒，麻醉藥物逐漸消失，吞咽咳嗽發(fā)射、自主呼吸、意識(shí)等逐漸恢復(fù)?；颊咄耆逍押?，肌松藥作用消失，自主呼吸平穩(wěn)。具備上述條件后即可將氣管導(dǎo)管拔出。拔管過(guò)程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥是誤吸、氣管痊孿或其他原因?qū)е碌暮粑щy，此時(shí)護(hù)士應(yīng)全力協(xié)助麻醉醫(yī)師做好各項(xiàng)應(yīng)急準(zhǔn)備和急救處理，防止患者躁動(dòng)和意外傷害的發(fā)生。由于口咽部手術(shù)后一段時(shí)間后還可能繼續(xù)滲血，拔管后需要觀察患者有無(wú)頻繁的吞咽動(dòng)作，如有上述動(dòng)作，護(hù)士需及時(shí)吸出口腔內(nèi)的積血，吸引動(dòng)作要輕柔、避免損傷粘膜，加重出血。一旦認(rèn)為有出血不止的現(xiàn)象，需及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，以免貽誤病情。

5 總結(jié)

聲帶息肉患者全麻時(shí)存在三大呼吸相關(guān)并發(fā)癥：通氣不足、氣管導(dǎo)管誤入食管和氣管插管困難[3]，這些因素?zé)o疑增加了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)室護(hù)士正確的配合是麻醉能夠順利實(shí)施的關(guān)鍵。經(jīng)過(guò)手術(shù)室護(hù)士和麻醉師的密切配合，本組36例患者麻醉過(guò)程均順利完成。盡管有氣管插管比較困難的患者，因?yàn)樾g(shù)前已經(jīng)有充分的了解和準(zhǔn)備，護(hù)士協(xié)助麻醉師進(jìn)行了有效的輔助和控制通氣，無(wú)一例發(fā)生誘導(dǎo)期缺氧。