天津市靜?？h醫(yī)院（301600）楊洪芬

盡管剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)、處理某些高危妊娠的重要手段[1]，在某些病例中對(duì)母嬰來(lái)說(shuō)，剖宮產(chǎn)是挽救生命的措施。但近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的快速增長(zhǎng)，并沒(méi)有導(dǎo)致母嬰并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率的下降，反而隨之增多。常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥有子宮切口憩室，可導(dǎo)致剖宮產(chǎn)手術(shù)后的子宮異常出血、經(jīng)期延長(zhǎng)、憩室妊娠、剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠、胎盤(pán)植入[2]、子宮破裂等不良結(jié)果。近年來(lái)，通過(guò)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者統(tǒng)計(jì)調(diào)查，出現(xiàn)陰道淋漓不盡出血、經(jīng)期延長(zhǎng)或經(jīng)血量多等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率逐漸升高。上述并發(fā)癥的形成可能與剖宮產(chǎn)切口愈合不良，即子宮切口憩室的形成有較密切的關(guān)系[3]。根據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)，通過(guò)子宮輸卵管造影（碘油造影、超聲造影）檢查發(fā)現(xiàn)，有高達(dá)89%剖宮產(chǎn)患者的子宮切口存在憩室[4]。目前，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕處的憩室還是一種尚不被廣泛認(rèn)識(shí)因而常被忽略的疾患。隨著近年來(lái)對(duì)子宮切口憩室的病史、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥狀、病理解剖等方面認(rèn)識(shí)的逐漸深入，尤其是對(duì)采用陰道超聲進(jìn)行診斷的特征及結(jié)果的了解，使子宮憩室的早期診斷和治療取得了較大的進(jìn)展[5]。

1 子宮切口憩室的定義及形成原因

子宮切口憩室是子宮切口愈合不良的一種特殊類(lèi)型。憩室的原定義是指腔隙樣臟器的黏膜向壁層外突起的局限性擴(kuò)張或囊樣突出[6]。在消化系統(tǒng)中，憩室常見(jiàn)于食管、十二指腸、空腸等，而在泌尿系統(tǒng)中常見(jiàn)于膀胱，亦可發(fā)生在輸卵管則為輸卵管憩室，但很少見(jiàn)于子宮。子宮憩室分為先天性和后天性?xún)煞N。先天性憩室與胚胎發(fā)育異常有關(guān)，多不常見(jiàn)，后天性憩室亦稱(chēng)假憩室。憩室的形成必須具備兩個(gè)條件：①憩室壁是由子宮平滑肌組織與子宮內(nèi)膜組織構(gòu)成；②憩室與宮腔是相互連通的。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口處憩室形成屬于后天性子宮憩室。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的增高，后天性子宮憩室逐漸增多。

子宮切口憩室形成原因[7]可能有：①手術(shù)因素。目前國(guó)內(nèi)最常用的剖宮產(chǎn)手術(shù)方式大多為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)手術(shù)方式，這種手術(shù)方式往往會(huì)切斷向下斜行的在子宮峽部的子宮動(dòng)脈分支，與子宮體部的動(dòng)脈分支相比，峽部的動(dòng)脈分支較短，更會(huì)出現(xiàn)供血不足的情況，從而影響切口尤其是術(shù)后下緣切口愈合。②選擇切口位置不當(dāng)、縫合時(shí)對(duì)合不良。手術(shù)位置容易選擇過(guò)低，尤其是不能順利產(chǎn)出的患者，子宮受力較大，拉伸也較大，容易在宮頸形成一無(wú)回聲腔，尤其是由于切口兩端的肌肉組織的結(jié)構(gòu)不同，子宮切口兩端的切面厚薄程度不一致，縫合時(shí)對(duì)合不良，也容易導(dǎo)致愈合情況不好?？p合時(shí)針腳過(guò)密、過(guò)多的情況，致縫合處因血液供應(yīng)減少而導(dǎo)致愈合不良的情況，切口過(guò)低靠近陰道易致感染。由于子宮下段較窄，容易撕裂，不利愈合。切口反復(fù)感染，潰瘍形成憩室，每次經(jīng)血聚集在憩室內(nèi)，引起月經(jīng)期延長(zhǎng)，潰瘍不愈，憩室不斷變大，可誘發(fā)陰道大出血。子宮切口憩室也可能由于孕婦在剖宮產(chǎn)術(shù)后，體質(zhì)較弱，身體抵抗力低下，引起感染而導(dǎo)致切口愈合不良，最后形成憩室。也有文獻(xiàn)報(bào)道，孕婦血紅蛋白含量低下也是引起術(shù)后切口愈合不良的重要因素之一。③子宮內(nèi)膜異位于子宮切口，隨著反復(fù)的經(jīng)期內(nèi)膜剝脫、出血，壓力增加向?qū)m腔內(nèi)破裂形成憩室[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道，根據(jù)統(tǒng)計(jì)，子宮切口憩室的類(lèi)型更常見(jiàn)于子宮后傾后屈位，這種類(lèi)型容易形成憩室。手術(shù)傷口愈合處恢復(fù)的不好是重度型憩室形成的主要原因，導(dǎo)致子宮下段切口處的肌層薄弱，使子宮內(nèi)膜及肌層呈疝狀向外突出，形成瘢痕處憩室。隨時(shí)間推移，憩室長(zhǎng)期受沖擊，輕型可能變成重型，致使其內(nèi)積血于月經(jīng)后淋漓排出，同時(shí)患者出現(xiàn)腹痛。宮腔內(nèi)容物排出受阻，宮內(nèi)壓增加，使切口愈合不良處向外膨出，形成憩室。子宮切口憩室內(nèi)膜月經(jīng)期脫落、出血，因引流不暢，可以引起子宮不規(guī)則出血，經(jīng)期延長(zhǎng)。有文獻(xiàn)報(bào)道了51例有剖宮產(chǎn)史的婦女出現(xiàn)下腹痛、陰道不正常出血或經(jīng)血過(guò)多癥狀，因久治不愈而行子宮全切除術(shù)。標(biāo)本檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮切口瘢痕處變寬，形成憩室。鏡下檢查發(fā)現(xiàn)，憩室內(nèi)子宮內(nèi)膜擁擠并且懸吊于子宮切口瘢痕凹陷之上，即所謂的“overhang”。此處還可見(jiàn)殘留的可吸收縫線，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)伴有異物巨細(xì)胞反應(yīng)，毛細(xì)血管擴(kuò)張.以及游離的紅細(xì)胞可證實(shí)存在近期出血。如經(jīng)陰道將導(dǎo)管插入憩室抽吸出棕色液體后，再行超聲檢查，若憩室消失，說(shuō)明不正常出血是由于憩室內(nèi)積血所致。子宮切口憩室還可合并憩室妊娠，其預(yù)后和轉(zhuǎn)歸與憩室壁的厚度及憩室的大小有關(guān)，可以發(fā)生憩室的破裂、流產(chǎn)或繼續(xù)妊娠等[9]。④感染傷口愈合不良導(dǎo)致子宮下段薄弱，使子宮內(nèi)膜及肌層呈疝狀向外突出于瘢痕處形成憩室。

由于憩室的存在，增加了感染及子宮瘢痕處妊娠的發(fā)生率，后者若被忽視可造成嚴(yán)重后果，甚至威脅到患者的生命[10]。

2 診斷及檢查方法

2.1 憩室的檢查 由于患者的身體、環(huán)境等情況的不同，術(shù)后切口憩室在每個(gè)患者上表現(xiàn)出來(lái)的癥狀也是千變?nèi)f化的，需要針對(duì)患者的具體情況進(jìn)行診治，不能輕率地一概而論。按照憩室表現(xiàn)的程度可以大致分為輕度和重度兩種。

重度患者的表現(xiàn)特征較為明顯，主要的特征有：與上個(gè)月經(jīng)周期相比，月經(jīng)周期逐漸變長(zhǎng)，月經(jīng)期間還會(huì)伴有經(jīng)血淋漓不盡，甚至出現(xiàn)陰道大出血的情況；輕度的表現(xiàn)不易察覺(jué)，一般的表現(xiàn)為腰腹部出現(xiàn)腫脹、酸痛的感覺(jué)。重度表現(xiàn)的患者必須及早發(fā)現(xiàn)，及早治療。如果發(fā)現(xiàn)和治療時(shí)間不及時(shí)，甚至?xí)谐霈F(xiàn)死亡的危險(xiǎn)。

憩室較輕的患者易引起并發(fā)感染、憩室程度加重及憩室妊娠。因此憩室發(fā)現(xiàn)越早，對(duì)于后期治療越有利，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)較早，患者程度還比較輕，可以采取的治療手段也較多，治療效果也較好，能避免嚴(yán)重的其他后續(xù)并發(fā)癥的發(fā)生。憩室確診的特征主要有：在宮體前下端的切口處出現(xiàn)“不連續(xù)現(xiàn)象”；切口處組織有不連續(xù)回聲；肌層內(nèi)出現(xiàn)明顯扁長(zhǎng)、兩頭或一頭呈尖狀的無(wú)回聲區(qū)。

因此，非順產(chǎn)的患者在剖宮產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)，需要定期進(jìn)行陰道超聲排查，并運(yùn)用三維冠狀成像技術(shù)，對(duì)切口處愈合的情況進(jìn)行分析，這些檢查對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)子宮切口憩室具有重要的臨床價(jià)值。

2.2 檢查方法 檢查子宮憩室的方法有陰道超聲(二維、三維)、子宮輸卵管造影(碘油造影、超聲造影)、宮腔鏡、核磁共振等方法。子宮輸卵管造影(碘油造影、超聲造影)檢查是放射性檢查方式，對(duì)患者造成有創(chuàng)、侵入性等不同程度的傷害；核磁共振檢查對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)講費(fèi)用較昂貴；宮腔鏡檢查具有最直觀的效果，可以明確子宮憩室的部位、大小、深度、判斷預(yù)后，確定治療方法，也可經(jīng)宮腔鏡行憩室修補(bǔ)術(shù)，但宮腔鏡有創(chuàng)、費(fèi)用高、需要預(yù)約、有一定的并發(fā)癥。如果將以上三種方法作為首選的檢查方法，醫(yī)患都難以接受。經(jīng)陰道三維超聲檢查剖宮產(chǎn)切口憩室，可以清楚顯示子宮憩室的部位、大小以及與子宮內(nèi)膜肌層漿膜層的關(guān)系，具有簡(jiǎn)捷、安全無(wú)創(chuàng)、方便直接、圖像立體清晰、費(fèi)用便宜、無(wú)并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)，是診斷剖宮產(chǎn)切口憩室首選檢查方法。

2.3 子宮切口愈合不良的超聲診斷基礎(chǔ)聲阻抗＝密度×速度。實(shí)際密度大小是影響聲阻抗的重要因素。膠原纖維聲速大則聲阻抗高，從而造成膠原纖維與周?chē)M織之間的聲阻抗失配，引起超聲在組織中傳播時(shí)反射和散射，是軟組織超聲回波形成的主要原因。剖宮產(chǎn)術(shù)后7～8天，子宮切口處便可長(zhǎng)出由膠原纖維組成的灰白色堅(jiān)韌瘢痕。故子宮切口上出現(xiàn)水腫、充血、淋巴炎性浸潤(rùn)或切口出血時(shí)，有炎癥的吸收過(guò)程及肌細(xì)胞的其他充填物的存在，則聲像圖表現(xiàn)為強(qiáng)弱不均的實(shí)性回聲。一旦有炎癥性瘀血滲液時(shí)，聲像圖為低或無(wú)回聲表現(xiàn)，所以超聲可及時(shí)診斷子宮切口愈合不良。憩室的大小及形狀與子宮出血的時(shí)間及出血量有密切的關(guān)系。較大的憩室陰道出血時(shí)間較長(zhǎng)，而且出血量較多，這可能與其內(nèi)積存的經(jīng)血量的多少有關(guān)。根據(jù)二維超聲影像特點(diǎn)，可以將憩室大致分為三角形、半圓形、長(zhǎng)方形、圓形、液滴狀和包容性囊腫。其中三角形、半圓形、長(zhǎng)方形和液滴狀憩室較大也很常見(jiàn)，其形狀特點(diǎn)決定其臨床癥狀更明顯，陰道淋漓出血的時(shí)間更長(zhǎng)，出血量更多。

2.4 子宮憩室超聲檢查 子宮憩室超聲檢查分為：經(jīng)腹部檢查和經(jīng)陰道檢查。腹部超聲因患者腹壁厚等原因不易查出子宮切口憩室，經(jīng)陰道超聲，由于探頭直接貼近宮頸，可以清晰顯示子宮切口情況，不受腸積氣及腹壁脂肪層的干擾，也不會(huì)因?yàn)榘螂壮溆^(guò)度及不良使子宮顯示不清，是最簡(jiǎn)便、快捷、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)、無(wú)創(chuàng)的首選方法。陰道二維超聲能夠檢查出深度在2mm以上的子宮切口憩室。憩室檢查的最佳時(shí)間是經(jīng)期或者是陰道出血量較多時(shí)，但此時(shí)易造成感染。目前，為了避免糾紛，通常是選在非經(jīng)期檢查。

陰道超聲檢查方法有二維檢查和三維檢查。傳統(tǒng)二維超聲檢查只能顯示子宮的切面圖像，包括矢狀切面及橫切面。三維超聲利用冠狀成像技術(shù)，能夠顯示垂直的冠狀面圖像，彌補(bǔ)了二維超聲的不足。三維超聲檢查的圖像更立體、直觀、清晰，空間位置關(guān)系較準(zhǔn)確，可確定病變的形態(tài)、大小、容積，而且能提供子宮立體形態(tài)結(jié)構(gòu)及結(jié)構(gòu)的完整信息。三維超聲保留了操作簡(jiǎn)捷、便利、低費(fèi)用、高效、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、準(zhǔn)確率高、安全的優(yōu)點(diǎn)，而且檢查時(shí)間與二維超聲基本相同，但得到的三維超聲圖像在清晰、全面、立體等方面是二維超聲圖像無(wú)法比擬的。

經(jīng)陰道三維超聲檢查時(shí)，患者需要排空膀胱后取截石位。超聲探頭放置于陰道內(nèi)，先行二維超聲掃查，觀察子宮情況、雙附件有無(wú)腫物，重點(diǎn)觀察剖宮產(chǎn)切口結(jié)構(gòu)，記錄相應(yīng)數(shù)據(jù)。然后打開(kāi)三維取樣選擇框，定義掃描角度為1800，將取樣容積框完全包繞住子宮，這時(shí)超聲會(huì)清晰顯示子宮及內(nèi)膜矢狀面輪廓，最后固定超聲探頭，利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行自動(dòng)三維掃描成像，通過(guò)圖像的平移和旋轉(zhuǎn)，調(diào)整憩室三維圖像效果，直至顯示滿意清晰的圖像為止。

3 治療

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮憩室的治療方法不一，一旦確診，手術(shù)治療仍為主要治療手段。憩室深度≥80%子宮肌壁厚度或憩室上方子宮肌壁厚度≤2.5mm為手術(shù)治療指征。憩室的大小不應(yīng)作為手術(shù)指征的唯一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于有癥狀的患者亦應(yīng)積極治療，通過(guò)手術(shù)可以切除憩室部位的瘢痕，重新縫合肌壁，從而去除憩室，改善臨床癥狀。對(duì)于未進(jìn)行手術(shù)治療的患者應(yīng)指導(dǎo)避孕。手術(shù)方式報(bào)道不一。隨著對(duì)剖宮產(chǎn)切口憩室認(rèn)識(shí)的不斷深入，臨床觀察到剖宮產(chǎn)切口憩室有著不同的類(lèi)型，手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)切口憩室的類(lèi)型不同進(jìn)行選擇。如果憩室寬而且深大，局部呈拱形穹窿樣改變，超聲下可見(jiàn)子宮前壁下段肌層“斷裂”現(xiàn)象，且憩室上方的子宮肌層非常薄弱時(shí)，需要手術(shù)切除薄弱的肌壁組織，可采用陰式或腹腔鏡手術(shù)。與陰式途徑相比，腹腔鏡手術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn)：①腹腔鏡術(shù)中可全面探查盆腹腔情況，視野清晰，尤其對(duì)于有盆腔粘連者更具有優(yōu)勢(shì)。②在腹腔鏡下可充分下推膀胱，降低膀胱損傷的風(fēng)險(xiǎn)。③術(shù)中聯(lián)合宮腔鏡檢查，準(zhǔn)確確定憩室的位置和范圍。④因手術(shù)術(shù)野清晰，術(shù)中同時(shí)使用宮腔探棒指示，可徹底切除瘢痕，手術(shù)療效確切。

操作方法：選用宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)時(shí)，采用全身麻醉，患者取膀胱結(jié)石位，常規(guī)消毒術(shù)野皮膚、鋪巾，取臍孔中間切開(kāi)大約0.5cm切口，人工氣腹成功后。拔出氣腹針，改頭低足高位，進(jìn)行常規(guī)腹腔鏡全面檢查，并于腹腔鏡下手術(shù)，盆腔內(nèi)有粘連者常規(guī)行粘連松解術(shù)，恢復(fù)盆腔內(nèi)臟器正常解剖結(jié)構(gòu)，暴露子宮下段，打開(kāi)子宮膀胱反折腹膜，根據(jù)術(shù)前陰道超聲和(或)子宮輸卵管碘油造影所提示的病灶大小和部位，下推子宮膀胱反折腹膜以暴露術(shù)野為準(zhǔn)，然后行宮腔鏡檢查。宮腔鏡下見(jiàn)子宮下段切口處有一凹陷，呈穹窿樣拱形缺損，充血明顯，局部血管增生，缺損處可以積聚少量陳舊性暗紅色血，而腹腔鏡下可見(jiàn)缺損處菲薄，淡黃色透亮區(qū)域，甚至可見(jiàn)膨?qū)m液自缺損處流出。在宮腔鏡指引下將病灶充分暴露，提起子宮下段菲薄處，剪刀剪除憩室，如有活動(dòng)性出血處可雙極電凝止血，第一層橫行連續(xù)鎖邊縫合肌層，第二層內(nèi)翻褥式縫合1／3肌層及子宮膀胱反折腹膜，再次行宮腔鏡檢查，子宮下段切口憩室消失，腹腔鏡下子宮下段未見(jiàn)淡黃色透亮區(qū)域。查盆腔內(nèi)無(wú)滲血，腹腔內(nèi)放置引流管后常規(guī)關(guān)腹。

綜上，隨著超聲診斷技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡及宮腔鏡的技術(shù)日益成熟，對(duì)于子宮切口憩室的診斷及治療也逐步得到提高。我們要不斷積累經(jīng)驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床診治。