沈黎明，王 文，吉躍平

(江蘇省溧陽市人民醫(yī)院 骨科，江蘇 常州，213300)

股骨轉(zhuǎn)子下骨折[1]占髖部骨折的10%～30%左右，此類骨折屬于不穩(wěn)定骨折，盡管治療方法較多，但仍然會(huì)發(fā)生各種并發(fā)癥如骨折延遲愈合、骨不連和內(nèi)植物斷裂等。選取2008年1月—2013年2月收治的28例股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者應(yīng)用加長型Gamma-3髓內(nèi)釘固定取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例患者均為閉合性骨折，其中男17例，女11例，年齡31～78歲，平均48.5歲。其中，交通傷12例，高處墜落4傷例，重物砸傷2例，行走時(shí)摔傷10例。骨折按Seinsheimer標(biāo)準(zhǔn)分型：ⅡA型7例，ⅡB型5例，ⅡC型4例，Ⅲ型骨折6例,Ⅳ型骨折4例，V型骨折2例。其中7例合并不同程度的內(nèi)科疾病，合并高血壓4例，糖尿病3例。

1.2 手術(shù)方法 [2-4]

術(shù)前積極準(zhǔn)備，使患者達(dá)到最佳生理狀態(tài)。患者入院后均行患肢持續(xù)皮牽引甚至骨牽引5～7 d，以減輕患者疼痛和維持患肢長度。拍攝患者健側(cè)股骨全長X線，估計(jì)所用髓內(nèi)釘長度和直徑。手術(shù)采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上。在C型臂X線機(jī)透視下通過牽引患肢行內(nèi)旋、內(nèi)收等操作閉合復(fù)位骨折，復(fù)位困難時(shí)可行有限的切開復(fù)位。復(fù)位滿意后于股骨大粗隆頂點(diǎn)向上方做長約4～6 cm縱向切口，依次逐層切開皮膚、皮下組織，鈍性分離臀中肌，暴露股骨大粗隆頂部。觸到大粗隆頂點(diǎn)，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前1/3與后2/3交界處貼大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)壁用尖錐開孔用開口器鉆透皮質(zhì)骨進(jìn)入髓腔，經(jīng)此插入導(dǎo)針，依次擴(kuò)髓后，用手插入長度、直徑合適的髓內(nèi)釘，切忌插入困難時(shí)用錘子將髓內(nèi)釘擊入。經(jīng)定位器和套管在透視下沿股骨頸方向置入導(dǎo)針，正位透視導(dǎo)針在股骨頸中下1/3，側(cè)位透視在股骨頸中央，測(cè)量深度，擴(kuò)孔后擰入拉力螺釘直至股骨頭下約0.5～1.0 cm，然后置入防旋螺釘，最后在遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下安置1枚遠(yuǎn)端鎖釘及尾帽。常規(guī)沖洗縫合，結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，48 h后拔除引流，術(shù)后第3天指導(dǎo)患者行股四頭肌等長收縮、踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉、患肢CPM功能鍛煉，并皮下注射速碧凝1周左右以預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后半年內(nèi)每月復(fù)查1次，根據(jù)X線片示骨痂形成情況指導(dǎo)患者逐步負(fù)重，待骨折愈合可完全負(fù)重。

2 結(jié) 果

本組28例患者圍術(shù)期未發(fā)生脂肪栓塞、下肢靜脈栓塞等并發(fā)癥，術(shù)后均未發(fā)生切口感染、骨不連、內(nèi)固定斷裂、切割股骨頭、繼發(fā)的股骨干骨折等并發(fā)癥。本組28例平均手術(shù)時(shí)間約65 min(40～115 min)，術(shù)中平均出血量210 mL(120～400 mL)。本組28例均獲得12～27個(gè)月的隨訪，平均隨訪時(shí)間15.2個(gè)月。出院后每個(gè)月復(fù)查1次，了解骨折愈合情況，根據(jù)X線片上骨痂形成情況決定是否行進(jìn)一步負(fù)重鍛煉。28例病例均獲得愈合，愈合時(shí)間3～6個(gè)月，平均愈合時(shí)間為4.2月。按照Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)25例，良3例，總體療效滿意。

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子下骨折若保守治療易導(dǎo)致各種并發(fā)癥[5]如髖內(nèi)翻、骨不連、嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)功能障礙。目前大多數(shù)專家學(xué)者認(rèn)為股骨轉(zhuǎn)子下骨折應(yīng)早期手術(shù)和內(nèi)固定，加強(qiáng)早期功能鍛煉并減少各種骨折并發(fā)癥。股骨轉(zhuǎn)子下骨折的損傷機(jī)制不同于轉(zhuǎn)子間骨折，其所受的暴力大，以及由于髖關(guān)節(jié)周圍肌肉的強(qiáng)大牽拉作用，骨折段的移位明顯，手術(shù)時(shí)骨折閉合牽引復(fù)位有時(shí)非常困難。股骨轉(zhuǎn)子下骨折治療方法較多，目前主要分為髓內(nèi)固定[6]和髓外固定2種。髓外固定主要有動(dòng)力髖螺釘(DHS)、動(dòng)力髁螺釘(DCS)，應(yīng)用這些內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折均手術(shù)切口長，需要廣泛暴露，軟組織損傷大，骨折端血運(yùn)影響較大，出血多，手術(shù)時(shí)間長，且容易發(fā)生延遲愈合、骨不連和繼發(fā)內(nèi)植物斷裂、再骨折等并發(fā)癥。通過微創(chuàng)技術(shù)[7]治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折，如經(jīng)皮鋼板接骨(MIPPO)技術(shù)和角穩(wěn)定鋼板(LCP)，但鋼板塑形比較困難，而且有時(shí)也需要做骨折段的切開，并不是真正意義上的微創(chuàng)。本組病例手術(shù)中平均出血量210 mL(120～400 mL)與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的其他內(nèi)固定方法相比手術(shù)出血量明顯減少。

治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折髓內(nèi)固定較髓外固定有明顯的優(yōu)勢(shì)。Gamma-3[7-8]是第3代Gamma釘，由鈦合金或者不銹鋼制成，是依據(jù)亞洲人解剖設(shè)計(jì)的Gamma釘。主釘近端與釘身呈4°外翻角，釘體為中空結(jié)構(gòu)，末端為圓錐形，有利于釘體插入及骨折對(duì)位。近端鎖釘遠(yuǎn)端有螺紋，是一個(gè)拉力螺釘，直徑10.5 mm，長度70～120 mm，以5 mm遞減。防旋轉(zhuǎn)作用主要靠主釘近端的一枚螺栓，擰入拉力螺釘凹槽內(nèi)，避免拉力螺釘旋轉(zhuǎn)機(jī)向內(nèi)側(cè)移位，遠(yuǎn)端鎖定螺釘直徑5 mm，長度25～50 mm，鎖釘為全螺紋且尖端有短自攻槽，易于擰入?？梢造o態(tài)鎖釘或者動(dòng)態(tài)鎖定。

目前使用加長型Gamma-3治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折越來越被人們推崇。本組病例的手術(shù)結(jié)果也完全體現(xiàn)了加長型Gamma-3治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的優(yōu)越性。本組28例病例患者骨折全部愈合，愈合時(shí)間3～6個(gè)月，平均愈合時(shí)間為4.2月，術(shù)后患者均恢復(fù)了良好的行走下蹲動(dòng)作，均未發(fā)生股骨干骨折、拉力螺釘切割、髖內(nèi)翻畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥。患肢功能恢復(fù)滿意。

本組病例平均手術(shù)時(shí)間65 min，最快只需40 min，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相比明顯縮短。本組病例只用1枚螺栓遠(yuǎn)端交鎖，未發(fā)生肢體旋轉(zhuǎn)和明顯短縮畸形、內(nèi)固定斷裂等現(xiàn)象，這樣既節(jié)省了時(shí)間也減少了手術(shù)過程的X線的曝光量。手術(shù)的關(guān)鍵在于選擇進(jìn)針點(diǎn)是否正確，術(shù)中透視進(jìn)針點(diǎn)在正位上一定要位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前1/3與后2/3交界處，側(cè)位必須在股骨髓腔的正中間，如果進(jìn)針點(diǎn)偏外，很容易將股骨外側(cè)磨削缺損，如果進(jìn)針點(diǎn)偏內(nèi)，很容易滑入梨狀窩。

髖關(guān)節(jié)周圍有強(qiáng)大的肌肉牽拉，骨折端移位明顯。并不是所有病例均能在閉合復(fù)位時(shí)取得滿意效果，所以掌握并靈活運(yùn)用各種復(fù)位技術(shù)[9]才能有效提高手術(shù)效率。比如股骨轉(zhuǎn)子下骨折骨折近端在髂腰肌、臀中肌、臀小肌和外旋肌的牽拉下常向前外移位，骨折遠(yuǎn)端在內(nèi)收肌作用下向內(nèi)后移位，在向股骨頭置入拉力螺釘時(shí)可抬高骨折遠(yuǎn)端、壓低骨折近端從而糾正骨折端前后移位。也可以將1枚克氏針置入股骨轉(zhuǎn)子內(nèi)來糾正骨折端的移位。必要時(shí)可在骨折端作一小切口使用自動(dòng)復(fù)位鉗或尖頭復(fù)位鉗幫助復(fù)位，特別是長螺旋形骨折，在復(fù)位股骨轉(zhuǎn)子下骨折困難時(shí)聯(lián)合使用多種復(fù)位方法可以獲得滿意復(fù)位效果。

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