馬 萊，黃 燦，徐春華

(江蘇省高郵市人民醫(yī)院 普外科，江蘇 高郵，225600)

門脈高壓癥(portal hypertension)又稱門靜脈高壓癥，是指由門靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起的一系列臨床表現(xiàn)，是一個臨床病癥，為各種原因所致門靜脈血循環(huán)障礙的臨床綜合表現(xiàn)[1]。目前，該病的臨床治療多采用手術(shù)方式，具體有分流術(shù)和斷流術(shù)。有研究[2]表明，分流術(shù)易引發(fā)肝性腦病，對患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響，且手術(shù)條件較高，對相關(guān)器械的要求較為嚴格，臨床應(yīng)用已相對較少，特別是在基層醫(yī)院的應(yīng)用易受限制。作者采用斷流術(shù)對本院收治的門脈高壓癥患者進行治療，并總結(jié)相關(guān)的治療經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2008年1月—2013年12月收治的門脈高壓癥患者54例，其中男44例，女10例，年齡最小22歲，最大71歲，平均46.5歲；肝功能Child分級包括A級40例，B級11例，C級3例；血吸蟲病性肝硬化7例，肝炎后肝硬化44例，酒精性肝硬化4例；術(shù)前合并食管胃底靜脈曲張5例，脾腫大24例，腹水25例；行急診手術(shù)者7例，擇期手術(shù)者47例。

1.2 手術(shù)方法

本組54例患者采用賁門周圍血管離斷術(shù)，患者進入手術(shù)室后常規(guī)全麻并行氣管插管，取仰臥位，于患者左側(cè)腹旁或左肋緣下做斜切口，切口應(yīng)依據(jù)患者脾臟大小、脾上極的高度、周圍粘連的程度及患者體型等因素進行選擇；小心地探查肝脾及門靜脈，有合并脾腫大、腹水者予以切除脾臟，同時對于有無副脾存在及其數(shù)目也要特別注意，以備將其一并切除。探查后，經(jīng)大網(wǎng)膜的靜脈或胃網(wǎng)膜右靜脈測定門靜脈壓；離斷近側(cè)的胃賁門和食管下段6～8 cm周圍的全部血管，將胃冠狀靜脈、胃右靜脈及其入胃壁的分支，胃左動、靜脈和高位食管支及異位高位食管支全部結(jié)扎、切斷，同時注意分離、保留迷走神經(jīng)主干，對胃后靜脈和左膈下靜脈也予以結(jié)扎、切斷[3]。在離斷上述血管時，要根據(jù)具體的手術(shù)情況交替、配合進行，對于易顯露的血管要優(yōu)先處理。同時，在離斷上述靜脈時，也應(yīng)一并離斷其伴隨的動脈，僅保留胃右及胃網(wǎng)膜右動脈[4]；以細線間斷縫合胃大、小彎前后壁的漿膜，如有肌層損傷，予以修補創(chuàng)面；關(guān)腹前再次測壓，以大量溫生理鹽水反復(fù)沖洗。左膈下脾床處放多孔乳膠管引流，由左側(cè)腹壁戳孔引出腹外，縫合結(jié)扎固定。將大網(wǎng)膜敷于腹壁切口處，逐層縫合腹壁，以免腸管和腹壁粘連。手術(shù)結(jié)束后，評價患者的手術(shù)成功率，記錄患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及死亡率。

2 結(jié) 果

所有患者均能積極配合手術(shù)治療，且手術(shù)均順利完成，術(shù)中無1例患者死亡，手術(shù)成功率為100%。圍術(shù)期間，2例行急診手術(shù)者死亡，原因系為上消化道大出血；1例行擇期手術(shù)者死亡，原因系為并發(fā)肝性腦病。本組患者共計死亡3例，患者死亡率為5.5%。術(shù)后患者近期并發(fā)癥除了上述的癥狀外，還有并發(fā)胃腸道出血6例，腹水感染3例，食管狹窄2例，黑便、嘔血4例，共計18例，并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%(18/54)。上述患者均經(jīng)保守治療后痊愈。本組患者術(shù)后死亡的主要原因為上消化道大出血、肝性腦病，未見并發(fā)肝功能衰竭、肝癌的患者，可能與本組納入病例數(shù)量有限有關(guān)，但臨床上應(yīng)予以重視。

3 討 論

門脈高壓癥是指由各種原因使門靜脈血流受阻，導(dǎo)致進行性血液淤滯，引起門靜脈壓力升高，從而出現(xiàn)一系列門靜脈壓力增高的癥狀和體征。該病臨床表現(xiàn)為脾腫大、脾功能亢進，進而發(fā)生食管胃底靜脈曲張、嘔血和黑便及腹水等癥狀和體征[5]。本研究作者對門脈高壓癥患者采取斷流術(shù)進行治療，體會如下。

3.1 門脈高壓癥的手術(shù)適應(yīng)證

門脈高壓癥患者的病情一般較為兇險，手術(shù)治療是該類患者的首選方法，但這并不意味著任何門脈高壓癥患者都具有手術(shù)的指證。門脈高壓癥手術(shù)治療的適應(yīng)證應(yīng)包括：①食管胃底曲張靜脈破裂出血；②嚴重的脾腫大或伴明顯的脾功能亢進；③肝硬化引起的頑固性腹水[6]。 本組患者中術(shù)前合并的癥狀有食管胃底靜脈曲張、脾腫大、腹水。本組患者中均合并不同程度的食管胃底靜脈曲張、脾腫大和腹水，特別是合并食管胃底靜脈曲張的患者，手術(shù)發(fā)生大出血的概率較高，具有較高的死亡率，其外科治療也應(yīng)以緊急制止食管、胃底曲張靜脈大出血為主要目的。門脈高壓癥患者的手術(shù)種類有斷流術(shù)、分流術(shù)、脾切除術(shù)、腹腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。在進行此類手術(shù)時，術(shù)前往往需要進行相關(guān)的檢測，如進行Child分級評定，以觀察患者的情況是否適合進行手術(shù)。Child分級中A、B級表示患者的肝臟儲備功能良好，C級為肝臟儲備功能較差，進行手術(shù)的風險較高，預(yù)后多不良[7]。本研究中Child C級患者有3例，且均為急診手術(shù)患者，術(shù)后死亡2例，表明此類患者的肝臟損害程度較嚴重，死亡風險較高。因此，對于肝功能Child C級或者行急診手術(shù)的患者，應(yīng)在條件允許的情況下先進行充分的圍術(shù)期準備及有效的保肝后再行手術(shù)治療。

3.2 門脈高壓癥的術(shù)后并發(fā)癥的治療及預(yù)防

有研究[8]表明，門靜脈高壓癥的外科治療主要是針對其并發(fā)癥進行的治療，尤其是食管胃底靜脈曲張有上消化道出血者應(yīng)積極采取手術(shù)治療，而有脾大及脾功能亢進及腹水等臨床表現(xiàn)者也應(yīng)根據(jù)具體情況考慮是否采取外科治療。斷流術(shù)后患者的主要并發(fā)癥有腹腔內(nèi)出血、切口感染、嘔血、黑便等，這些并發(fā)癥與術(shù)中操作及術(shù)后護理有一定的關(guān)系，如腹腔內(nèi)出血與術(shù)中止血、滲血及結(jié)扎牢固程度等有關(guān)，而切口感染、腹水等則與圍術(shù)期的護理有顯著相關(guān)性。本研究患者術(shù)后并發(fā)胃腸道出血6例，腹水感染3例，食管狹窄2例，黑便、嘔血4例，共計18例，并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%(18/54)。因此，術(shù)中操作要特別精細，對需要離斷、結(jié)扎的血管小心處理，避免傷及其他血管，引起不必要的出血；手術(shù)結(jié)束前，盡量保證出血點的有效止血，圍術(shù)期給予積極的對癥治療，做好相關(guān)的圍術(shù)期護理工作，增強患者抗感染的能力，保證患者快速、安全地恢復(fù)，獲得最好的療效。

3.3 門脈高壓癥的術(shù)式選擇

對臨床上的門脈高壓癥患者，行外科手術(shù)治療有著嚴格的適應(yīng)證。不具有手術(shù)指證的患者應(yīng)行內(nèi)科的護肝治療，有手術(shù)指證的患者應(yīng)根據(jù)具體情況選擇手術(shù)術(shù)式。目前，門脈高壓癥的手術(shù)治療可分二類，一類是通過各種不同的分流手術(shù)來降低門靜脈壓力，即分流術(shù)；另一類是阻斷門奇靜脈間的反常血流，從而達到止血的目的，即斷流術(shù)[9-10]。兩種術(shù)式在臨床上應(yīng)用均較為廣泛，作者體會是: ① 分流手術(shù)是采用手術(shù)吻合血管的方法，將門靜脈系和腔靜脈系連通起來，使壓力較高的門靜脈系血液直接分流到腔靜脈中去。該術(shù)式降低門脈壓力效果較好，食管靜脈破裂出血率低，但操作復(fù)雜，分流易導(dǎo)致更多的出血，也易引發(fā)肝性腦病; ② 斷流術(shù)的阻斷部位和范圍存在不同，其中以賁門周圍血管離斷術(shù)最為有效。該術(shù)式主要對脾胃區(qū)的血管進行離斷、結(jié)扎，因此對脾胃區(qū)手術(shù)最能有效止血；其次，術(shù)中脾切除能降低門靜脈的血流，從而解決了脾功能亢進的問題，而且患者并發(fā)肝性腦病的概率較低；再次，該術(shù)式相較于分流術(shù)近期療效較為顯著，但遠期發(fā)生食管靜脈破裂出血率較高，遠期療效有待提高；最后，斷流術(shù)的手術(shù)范圍較小，對血流動力學(xué)的影響也較小，技術(shù)條件也更適宜在基層醫(yī)院開展。

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