王偉明 王 磊 彭建中

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029)

某，男，22歲，家住甘肅省。主因“術(shù)后血精3月”，于2011年3月29日就診。2010年12月患者因會(huì)陰騎跨傷導(dǎo)致會(huì)陰部腫痛，行走困難，尿道外口滲血，排尿困難，入院予以診斷性導(dǎo)尿失敗，診斷為:“后尿道斷裂”。后在該院連續(xù)硬膜外麻醉下行尿道會(huì)師術(shù)，術(shù)后留置導(dǎo)尿管和膀胱造瘺管，以常規(guī)補(bǔ)液、抗炎、止痛治療2周出院，后依次拔出造瘺管和導(dǎo)尿管，患者小便通暢，2011年1月開始出現(xiàn)血精，伴有小腹、會(huì)陰部脹痛不適。2011年1月20日精液常規(guī)(取精方式:取精器):精液量2.0 mL，液化時(shí)間40 min，pH值7.6，精子存活率0.3 035，精子畸形率0.284，精液紅細(xì)胞2～3，精液白細(xì)胞滿視野，a級(jí)精子百分率5.28%，b級(jí)精子百分率17.43%。精液細(xì)菌培養(yǎng):未見致病菌。前列腺液常規(guī)未見異常。前列腺液細(xì)菌培養(yǎng):未見致病菌。雙側(cè)睪丸B超:右側(cè)陰囊壁上強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，考慮鈣化灶。雙側(cè)睪丸、附睪未見異常。鞘膜腔未見異常積液。前列腺B超示前列腺基底部近中線處可見一管狀結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)徑約10 mm，邊界清楚;超聲診斷為前列腺苗勒氏管囊腫。雙腎、輸尿管、膀胱、精囊B超無特殊提示。尿流率測(cè)定中各數(shù)值未見異常。西醫(yī)診斷:1.尿道會(huì)師術(shù)后精囊炎;2.前列腺苗勒氏管囊腫。予以金水寶膠囊、前列康等中西藥治療近2月后小腹及會(huì)陰部不適感未見改善，血精多次出現(xiàn)?？滔掳Y見:血精4次/月，小腹、會(huì)陰部成脹痛，身疲乏力，腰酸畏寒，白天小便量約1 500～2 000 mL，色黃，夜尿0～1次/晚，大便溏，納食正常?；颊呔裎?，形體瘦弱，舌暗紅苔薄黃，脈沉弱。2011年3月20日精液常規(guī)(取精方式:取精器):精液量2.0 mL，液化時(shí)間40 min，pH值 7.6，精子存活率 20.36%，精子畸形率25.10%，精液紅細(xì)胞0～2，精液白細(xì)胞滿視野，a級(jí)精子百分率3.31%，b級(jí)精子百分率13.60%。精液細(xì)菌培養(yǎng):未見致病菌。西醫(yī)診斷:1.尿道會(huì)師術(shù)后精囊炎;2.前列腺苗勒氏管囊腫。中醫(yī)診斷:血精。辨證為血瘀熱盛，元?dú)馓澨摗Ｖ蝿t:涼血化瘀，益氣培元。處方:生地榆10 g，赤芍 10 g，丹參 10 g，茜草 10 g，白花蛇舌草30 g，紅藤30 g，蒲公英30 g，敗醬草30 g，馬鞭草30 g，生黃芪30 g，淫羊藿30 g，蛇床子10 g，焦山楂10 g，焦神曲10 g，焦麥芽10 g，炒薏苡仁30 g。30劑水煎服，1劑/d，分3次口服。

2011年5月20日二診。服藥后血精于4月出現(xiàn)1次，之后一直未作，乏力、畏寒較前大為改善，小腹、會(huì)陰脹痛明顯減輕，小便阻塞感，腰部酸痛，白天小便量2 000～2 500 mL，色清，夜尿 0～1次/晚，大便正常，納食可，舌紅苔薄白，脈沉弱略弦。2010年5月11日精液常規(guī)(取精方式:取精器):精液量1.5 mL，液化時(shí)間14 min，pH值7.6，精子存活率80.95%，精子畸形率14.3%，精液紅細(xì)胞0，精液白細(xì)胞+，a級(jí)精子百分率31.75%，b級(jí)精子百分率30.16%。上方減炒苡米、焦山楂、焦神曲、焦麥芽，加川牛膝10 g、生杜仲30 g、續(xù)斷10 g、桑寄生30 g。30 劑水煎服，1 劑/d，分3次口服。

2011年6月28日三診。服藥后血精未作，小腹、會(huì)陰脹滿已消，排尿通暢，白天小便量2 000～2 500 mL，色清，夜尿0～1次/晚，精力漸增，未見腰部酸痛。夜寐多夢(mèng)，納眠可，大便稍干。舌尖與舌邊紅，苔薄黃，脈弦略數(shù)。二診方減生黃芪、生杜仲、續(xù)斷、桑寄生，加柴胡6 g、黃芩10 g、川楝子10 g、野菊花10 g。30劑水煎服，1劑/d，分3次口服。隨訪5個(gè)月，患者血精一直未作，小便正常，小腹、會(huì)陰部無不適。

按:中醫(yī)學(xué)對(duì)血精的認(rèn)識(shí)古已有之，對(duì)血精病機(jī)的認(rèn)識(shí)多從虛實(shí)兩端考慮，并且認(rèn)為血精虛證多屬腎虛不藏，血精實(shí)證多屬火郁下焦。如《諸病源侯論》認(rèn)為:“……虛勞則生七傷六極，氣血俱損，腎家偏虛，不能藏精，故精血俱出也?！薄睹t(yī)指掌》則認(rèn)為:“夫赤白二濁，其色雖殊，總歸于火，火郁下焦，精化不清，故有赤白?！爆F(xiàn)代文獻(xiàn)認(rèn)為血精的病機(jī)常見有熱入精室、迫血妄行，瘀血阻絡(luò)、血不歸經(jīng)和陰虛火旺、絡(luò)傷血溢［1－2］，該患者在尿道會(huì)師術(shù)后出現(xiàn)血精等異常癥狀和體征，術(shù)后血瘀當(dāng)是首要病因。術(shù)后瘀血積于經(jīng)遂，敗精阻于孔竅，新血雖生然血不歸絡(luò)，可有血隨精下;瘀血積滯日久化熱，熱盛搖精動(dòng)血，新精藏泄無權(quán)，亦可見精隨血出。同時(shí)，術(shù)后血瘀于內(nèi)、氣血不生，加之術(shù)中傷陰蝕氣、耗傷真元，故可見精神萎靡、身疲乏力、腰酸畏寒、脈沉弱。因此，治療時(shí)當(dāng)以涼血化瘀、益氣培元為大法。藥用生地榆、赤芍、丹參、茜草涼血化瘀;以白花蛇舌草、紅藤、蒲公英、敗醬草清熱解毒;以淫羊藿、蛇床子溫腎助陽以資先天，以生黃芪益氣健脾以補(bǔ)后天，如此先后天相生則陰精長(zhǎng)養(yǎng)無窮;以炒苡米五谷之養(yǎng)健脾和胃，以焦山楂、焦神曲、焦麥芽化滯之品開胃運(yùn)脾，另可用其顧護(hù)中焦，防寒涼之藥傷及清陽之氣。二診時(shí)患者血精癥狀大為改善，諸癥減輕，精液常規(guī)基本恢復(fù)正常，因腰部酸痛，小便阻塞感，故減炒薏苡仁、焦山楂、焦神曲、焦麥芽，加生杜仲、續(xù)斷、桑寄生強(qiáng)腰固腎，川牛膝利水通竅。三診時(shí)患者血精未作，因夜寐夢(mèng)多，脈弦略數(shù)，遂減生黃芪、生杜仲、續(xù)斷、桑寄生，加柴胡、黃芩、川楝子、野菊花清肝泄熱，防余熱復(fù)熾。

討論:年齡40歲以下的血精患者最常見病因是炎性反應(yīng)，前列腺、精囊良性病變，罕為創(chuàng)傷和醫(yī)源性損傷所致［3］。尿道會(huì)師術(shù)后并發(fā)證主要是尿失禁、尿道狹窄、陰莖勃起功能障礙等［4］，血精性精囊炎少見。另外，以“血精”“尿道會(huì)師術(shù)后”和“中醫(yī)藥”為關(guān)鍵詞檢索CNKI，亦未見相關(guān)報(bào)道。前列腺苗勒氏管囊腫是常見的前列腺內(nèi)囊性病變，是胚胎發(fā)育過程中副中腎管未完全蛻化的殘跡［5］。前列腺苗勒氏管囊腫患者雖可因血精、不育而經(jīng)經(jīng)直腸超聲(TRUS)得到證實(shí)［6］，但囊腫患者一般在30～40歲因下尿路刺激癥狀獲得診斷［7］。而通常情況下，苗勒氏管囊腫是在前列腺評(píng)價(jià)時(shí)經(jīng)B超、MRI等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，大小多在10～15 mm左右且一般無臨床癥狀［8］。該患者于尿道會(huì)師術(shù)后出現(xiàn)血精、會(huì)陰部脹痛不適、精子質(zhì)量低下，雖前列腺B超提示有前列腺苗勒氏管囊腫。但根據(jù)該患者苗勒氏囊腫大小及患者病史、治療經(jīng)過，患者血精原因當(dāng)為尿道會(huì)師術(shù)術(shù)后并發(fā)證。該患者在尿道會(huì)師術(shù)術(shù)后血精持續(xù)3個(gè)月，且小腹、會(huì)陰部脹痛不適，精液常規(guī)顯示精子質(zhì)量低下，血精在影響患者生活質(zhì)量的同時(shí)，對(duì)其精液的影響也可能導(dǎo)致患者不育。該病初始治療期間因無對(duì)癥西藥而經(jīng)中成藥治療，血精及與之相關(guān)癥狀未見好轉(zhuǎn)，精液質(zhì)量亦沒有改善。后經(jīng)中醫(yī)辨證治療3月，血精未發(fā)，諸癥消失，精液質(zhì)量亦基本恢復(fù)正常。中醫(yī)目前對(duì)血精的治療方式常見的是辨證內(nèi)治，我們亦只通過中醫(yī)內(nèi)治法治療該患者時(shí)取得了較好療效。但近年來，灌腸療法［9］、肛門精囊按摩［10］等外治法已在臨床使用，也顯示了一定的療效，今后可考慮使用內(nèi)外治兼用的方法治療該病。

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