曹卉娟 王麗瓊 劉建平

（北京中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，北京，100029）

循證中醫(yī)藥臨床療效評價及方法學(xué)研究介紹專題

比較效果研究方法在以“整體醫(yī)學(xué)”為核心理念的中醫(yī)藥研究領(lǐng)域的應(yīng)用探討

曹卉娟 王麗瓊 劉建平

（北京中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，北京，100029）

比較效果研究（Comparative Effectiveness Research，CER）是目前國際上醫(yī)療衛(wèi)生改革領(lǐng)域里非常流行的一個新的研究方法，并逐漸被國內(nèi)研究者熟知。同時其“以患者為核心”的研究理念與中醫(yī)“整體醫(yī)學(xué)”的理念是相一致的，所以如何將CER在以“整體醫(yī)學(xué)”為核心理念的中醫(yī)藥研究領(lǐng)域進行應(yīng)用是一個值得研究的問題。文章通過對CER的方法學(xué)核心以及中醫(yī)“整體醫(yī)學(xué)”的理念進行歸納和總結(jié)，并結(jié)合相關(guān)研究實例對CER在以“整體醫(yī)學(xué)”為核心理念的中醫(yī)藥研究領(lǐng)域中的應(yīng)用進行分析和探討，總結(jié)CER的研究設(shè)計要點，為以后中醫(yī)藥研究者開展類似研究提供參考。

比較效果研究；CER；整體醫(yī)學(xué)；中醫(yī)藥

自2011年“中國實效研究和循證醫(yī)學(xué)高峰會議”召開以來，比較效果研究的方法逐漸被國內(nèi)研究者熟知［1］。隨著循證醫(yī)學(xué)理念的逐漸深入人心，對于臨床研究方法學(xué)的深入探索也在醫(yī)學(xué)研究各個領(lǐng)域有所發(fā)展。比較效果研究，因其“以患者為核心”的研究理念和貼近現(xiàn)實世界研究的實際意義，逐步引起了醫(yī)學(xué)研究工作者的重視。中醫(yī)學(xué)自古以來倡導(dǎo)“整體觀念”，強調(diào)個體化辨證論治的診療思想，與比較效果研究的方法學(xué)核心頗有契合。我們試從應(yīng)用角度，結(jié)合實例探討比較效果研究的方法在中醫(yī)藥研究領(lǐng)域的開展。

1 比較效果研究的方法學(xué)核心

1.1 以患者為核心的研究 比較效果研究也被稱為“以患者為中心的結(jié)局研究”（patient-centered outcome research）［2］。一方面，研究的關(guān)注點從傳統(tǒng)隨機對照試驗中的一組具有相同特性的患者轉(zhuǎn)為研究中每個具有異質(zhì)性的個體，這也意味著對于研究中受試對象的納入范圍可以基于研究目的而更為廣泛；另一方面，研究的主次要結(jié)局更關(guān)注患者重要性結(jié)局，即以患者利益為核心所篩選出的患者認(rèn)為最重要的結(jié)局指標(biāo)［3］，可以是患者自我報告的結(jié)局（Patient-reported Outcome，PRO），也可以是醫(yī)生報告的結(jié)局（Clinician Report Outcome，CRO）。

1.2 注重效果與成本的研究 比較效果研究（Comparative Effectiveness Research，CER），顧名思義是注重不同干預(yù)措施臨床效果間的比較結(jié)果，因此“效果”是此類研究評價和關(guān)注的焦點，而非傳統(tǒng)隨機對照試驗中的“效力”。在CER研究中，至少會對兩種不同的干預(yù)措施進行對比，從而得到針對某類患者最優(yōu)效、最符合臨床實際的治療方案［4］。

同時，CER也把診治的成本納入研究的范疇，研究者所追求的最佳治療方案是既優(yōu)效又經(jīng)濟的組合，研究的結(jié)局評價不僅涵蓋“有效性”“安全性”等指標(biāo)，還強調(diào)“經(jīng)濟效益”指標(biāo)的評價。因此，也有研究者將CER翻譯為“比較效益研究”［5］。

1.3 以觀察性為主的研究 CER研究的設(shè)計類型包括試驗性研究、觀察性研究及集成研究［6］。試驗性研究（experimental study）以隨機對照試驗為代表，然而在CER研究設(shè)計中更多運用實用型隨機對照試驗的要點；觀察性研究（observational study）包括回顧性研究和前瞻性研究，如橫斷面研究、病例對照研究、隊列研究或病例系列研究等各種設(shè)計類型；集成研究（research synthesis）則包括系統(tǒng)綜述和meta分析研究。然而，在2010年國際藥物流行病學(xué)會簽署的“好的CER研究”（Good Research for Comparative Effectiveness，GRACE）的準(zhǔn)則［7］中提倡更傾向進行非干預(yù)性的研究，即觀察性研究。一方面，觀察性研究的實施條件更貼近于現(xiàn)實世界的真實環(huán)境；另一方面，觀察性研究能填補諸如針對一些亞類人群、擴大適應(yīng)證人群、特殊疾病等不能進行過多條件限制的研究的證據(jù)空白。

1.4 現(xiàn)實世界研究 以上諸多因素均顯示，CER強調(diào)的是現(xiàn)實世界研究（real world study），包括在研究設(shè)計、實施等諸多方面貼近真實診療環(huán)境的嘗試［8］。CER的具體研究方法包括：實用型臨床試驗、自適應(yīng)性設(shè)計及臨床登記注冊等。目前美國主張使用注冊臨床資料（clinical data registries）的方式來進行CER，以期充分利用這種區(qū)域性或全國性的數(shù)據(jù)系統(tǒng)建立患者資料的網(wǎng)絡(luò)，同時開展前瞻性和回顧性的現(xiàn)實世界研究［9］。

2 中醫(yī)“整體醫(yī)學(xué)”的理念及特征

整體醫(yī)學(xué)并非源于中醫(yī)的固有名詞，它是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)正在興起的一種醫(yī)學(xué)體系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)經(jīng)歷過“經(jīng)驗醫(yī)學(xué)-實驗醫(yī)學(xué)-整體醫(yī)學(xué)”的時代變遷，開始強調(diào)“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)”的研究模式［10］。而中醫(yī)學(xué)自《黃帝內(nèi)經(jīng)》起，就強調(diào)“天人合一”的健康觀，即人體-環(huán)境-形神三者統(tǒng)一來防治疾病，這種“整體觀”是中醫(yī)學(xué)的診療思想核心之一，也是中醫(yī)學(xué)“整體療法”的本質(zhì)。

整體療法，其核心思想是在疾病治療中將人理解成整體與局部、形體和心神、醫(yī)者和患者的關(guān)系。“以患者為中心”取代“以疾病為中心”，將原本單純地防治疾病為目標(biāo)的醫(yī)學(xué)模式，上升為促進健康、預(yù)防疾病發(fā)生、提高生活質(zhì)量［11］。

從整體醫(yī)學(xué)與整體療法的特征角度分析，其理念與CER提倡的以患者為核心、注重現(xiàn)實世界客觀環(huán)境與疾病之間關(guān)系的核心思想相符合。因此，以CER為設(shè)計思路進行中醫(yī)藥的研究，更能體現(xiàn)其“整體醫(yī)學(xué)”的特征。

3 比較效果研究在中醫(yī)藥領(lǐng)域的研究實例分析

用“比較效果研究”“比較效益研究”或“真實世界研究”合并“中醫(yī)”“中藥”或“針灸”為檢索詞，在摘要范圍內(nèi)檢索中國知網(wǎng)、維普、PubMed等文獻數(shù)據(jù)庫，可以得到一些CER研究在中醫(yī)藥領(lǐng)域應(yīng)用的研究實例報告。雖然從數(shù)量上來說相比傳統(tǒng)隨機對照試驗研究遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及，但是從形式上可以看到研究者們對于CER這一模式的全面嘗試。

3.1 兩種不同干預(yù)措施的療效比較 從干預(yù)措施特性上來說，除新藥臨床試驗以外，中醫(yī)藥多數(shù)研究均采用“陽性對照”來評價干預(yù)措施療效。所謂的陽性對照可以包含已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的西藥、標(biāo)準(zhǔn)治療措施，有時也采用臨床廣泛應(yīng)用并有顯著效果的另一種中醫(yī)干預(yù)措施來進行對照。檢索文獻時，可以發(fā)現(xiàn)很多以“效果比較研究”命名的臨床試驗，然而，多數(shù)研究并未完全體現(xiàn)CER的設(shè)計要點。

以“不同中藥方劑治療小兒外感發(fā)熱臨床效果比較研究”為例［12］，研究觀察了兩種不同的中藥干預(yù)措施與雙黃連口服液比較對小兒外感發(fā)熱的不同治療效果。其中干預(yù)措施兩個組分別納入48例與200例患兒，對照組納入了36例患兒；入選標(biāo)準(zhǔn)為1～3歲，腋溫38.5～39.5℃，外感發(fā)熱或病毒感染性發(fā)熱的患兒；干預(yù)措施為兩種不同的中藥方劑，可隨證加減用藥；研究者觀察的結(jié)局為臨床癥狀改善情況（痊愈率、有效率）。雖然報告中未交待研究類型，但從整體設(shè)計來看符合觀察性研究的設(shè)計類型。研究發(fā)現(xiàn)不同的兩種中藥方劑在治療小兒外感發(fā)熱有效率這一指標(biāo)上都優(yōu)于對照組（雙黃連口服液）?？偟膩碚f，該研究在受試對象選擇、干預(yù)措施方案方面都比較貼近現(xiàn)實世界的診療環(huán)境，但結(jié)局指標(biāo)并未選擇患者直接最關(guān)注的結(jié)局-體溫測量值，也未進行樣本量估算及相應(yīng)統(tǒng)計學(xué)方法的交代。

3.2 CER相關(guān)的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價 有研究以消渴病和膝痹兩個常見慢性病為例［13］，結(jié)合治療費用和效果兩個方面，運用綜合評價法、成本-效果分析法以及多種醫(yī)學(xué)統(tǒng)計分析方法，評價分析應(yīng)用中、西醫(yī)臨床路徑治療的費用及效果的差異，在此基礎(chǔ)上對兩個病種應(yīng)用中西醫(yī)兩種臨床路徑的經(jīng)濟效果做客觀評價，并針對性地提出對策建議，以期促進對該兩種疾病臨床治療中質(zhì)量與經(jīng)濟效益的提升。研究主要關(guān)注兩種臨床路徑的治療手段及基本情況，側(cè)重于經(jīng)濟效果的評價，最終得到影響兩個病種中西醫(yī)臨床路徑費用及經(jīng)濟效果的主要因素、中醫(yī)臨床路徑的優(yōu)勢、以及今后對推行中醫(yī)臨床路徑管理的建議。

3.3 基于醫(yī)院信息系統(tǒng)的現(xiàn)實世界研究 前文曾提及，美國主張使用注冊臨床資料的方式來進行CER研究。目前，我國已有研究者進行了這方面的嘗試。研究旨在了解參麥注射液臨床應(yīng)用實際情況，研究共選擇全國20家三級甲等綜合醫(yī)院，參照集成數(shù)據(jù)倉庫構(gòu)建模式整合為總數(shù)據(jù)量為240萬例的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）數(shù)據(jù)倉庫，對其中使用參麥注射液患者的住院信息，主要包括患者一般信息、診斷信息、醫(yī)囑信息、實驗室檢查記錄等幾方面內(nèi)容進行分析研究［14］。分析在醫(yī)院信息系統(tǒng)中登記的患者一般信息及診治信息，了解使用參麥注射液患者的人口學(xué)特征、患病特征、聯(lián)合用藥特征等情況。該研究從設(shè)計類型上來說，更符合橫斷面研究的特點。它的缺憾在于，研究并未設(shè)立任何對照組信息，僅僅歸納了由HIS提供的海量信息，總結(jié)出一些疾病診治過程中的可能規(guī)律，并未涉及任何與療效相關(guān)的評價內(nèi)容，也存在著信息缺失等可能的回顧性偏倚。

3.4 基于CER的數(shù)據(jù)挖掘研究 數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)近年來也逐漸應(yīng)用在中醫(yī)藥的研究中，一方面，它也借鑒了注冊信息系統(tǒng)這一海量數(shù)據(jù)平臺來進行相關(guān)的數(shù)據(jù)采集和分析；另一方面，它也可能采用多種數(shù)據(jù)模型的建立來進行評價分析研究。一項研究［15］應(yīng)用CER策略，針對針灸臨床研究中普遍存在的數(shù)據(jù)的不一致性和樣本含量偏小等問題，引入數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對針灸治療頸椎病頸痛診療數(shù)據(jù)進行分析，以大樣本CER研究的數(shù)據(jù)樣本作為訓(xùn)練數(shù)據(jù)集，建立疾病療效評估模型，并對小樣本數(shù)據(jù)進行療效分析，旨在探討數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在CER框架下對針灸治療頸椎病頸痛臨床數(shù)據(jù)的應(yīng)用方式，探索針灸CER臨床研究的數(shù)據(jù)挖掘關(guān)鍵技術(shù)。研究中開展的臨床試驗是以穴位淺刺和非穴位假針刺為對照的多中心隨機對照試驗，共納入896例頸椎病頸痛的患者，采用相關(guān)疼痛量表及SF36生活質(zhì)量評價量表為主要結(jié)局測量指標(biāo)，從西醫(yī)診斷、中醫(yī)辨證、患者病程、疼痛程度等4個角度綜合評價針刺聯(lián)合皮內(nèi)針優(yōu)化方案治療頸椎病頸痛的臨床療效。研究結(jié)果認(rèn)為針灸優(yōu)化方案組的近期和中遠(yuǎn)期臨床有效率均優(yōu)于穴位淺刺組和安慰針組，而數(shù)據(jù)挖掘研究提示，影響數(shù)據(jù)挖掘模型對療效判斷正確率的主要因素不是樣本量，而是如數(shù)據(jù)完整性、評價準(zhǔn)確性等病例數(shù)據(jù)的整體質(zhì)量，通過建立數(shù)據(jù)挖掘模型，以高質(zhì)量的CER臨床數(shù)據(jù)作為數(shù)據(jù)訓(xùn)練集，可較準(zhǔn)確估算和評價總體療效數(shù)據(jù)的特征規(guī)律，從而估計針灸治療的總體綜合療效。

3.5 CER的系統(tǒng)綜述研究 國外的一項系統(tǒng)綜述研究［16］旨在探討以CER研究的特征要素評價針刺治療下腰痛隨機對照試驗的可行性，并評價這些研究中臨床和衛(wèi)生政策相關(guān)的證據(jù)。研究檢索并納入了10項英文發(fā)表的比較針刺對照常規(guī)治療并至少在針刺組納入30例下腰痛患者的隨機對照試驗，通過對不同研究要素評價者間及條目間差異性的分析，總結(jié)出效力評價與效果評價在研究設(shè)計方面各自的傾向性。作者認(rèn)為，研究中納入的多數(shù)試驗都更傾向于效果評價，且這種評價方法也被認(rèn)為可以嘗試應(yīng)用于其他干預(yù)措施的研究中。

4 比較效果研究在中醫(yī)藥領(lǐng)域應(yīng)用的設(shè)計要點

臨床研究設(shè)計中五個要素包含受試對象（Participants，P）、干預(yù)措施（Intervention，I）、對照措施（Comparison，C）、結(jié)局指標(biāo)（Outcome，O）、研究類型（Study type，S），簡稱PICOS［17］。綜合以上總結(jié)的CER及中醫(yī)“整體設(shè)計”的方法學(xué)核心要素，我們提出了CER在中醫(yī)藥領(lǐng)域應(yīng)用的設(shè)計要點。

4.1 受試對象 CER注重的是效果評價，并且是強調(diào)現(xiàn)實世界環(huán)境中干預(yù)措施療效與安全性評價的研究。因此，受試對象的選擇關(guān)注的一方面是貼近現(xiàn)實世界中真實的患者條件；另一方面根據(jù)研究等效性、優(yōu)效性或非劣效性的設(shè)計，應(yīng)對樣本量進行合理的估算，一般來說，效果研究的樣本量比效力研究的樣本量大［18］。基于此，在納入排除標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定上，應(yīng)避免過于苛刻或嚴(yán)格的條件，使得研究結(jié)果更適用于絕大多數(shù)患者群體。同時，在大樣本的臨床試驗中，也要注意患者依從性的問題，避免過多的脫落和失訪對結(jié)果評價造成的影響。

4.2 干預(yù)措施 與受試對象的選擇類似，干預(yù)措施的實施應(yīng)該也盡量貼近現(xiàn)實世界的真實情況。例如針刺的研究，在傳統(tǒng)隨機對照試驗中，可能會針對針刺的特異性療效進行評價，因此選取固定的穴位、施針手法確定，使得針刺的療效能通過與對照措施的比較得到明確的結(jié)果。而在CER中，強調(diào)的是實際的診療環(huán)境，因此對穴位的選擇可根據(jù)辨證取穴結(jié)果選擇非固定或半固定的處方，而施針的手法也可以根據(jù)實際情況確定。這種個體化辨證論治的干預(yù)措施設(shè)計，也符合“整體”思想的理念。

4.3 對照措施 CER的特征之一就是兩種不同干預(yù)措施之間的比較，與效力研究不同，對照措施通常不是安慰劑或空白對照，而選取有診療證據(jù)（或循證醫(yī)學(xué)證據(jù)）的“陽性”對照措施（如西藥或常規(guī)治療、標(biāo)準(zhǔn)治療等）。

4.4 結(jié)局指標(biāo) 從整體醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，臨床研究應(yīng)以患者為核心、注重現(xiàn)實世界客觀環(huán)境與疾病之間關(guān)系。而CER更是提倡“以患者為核心”的研究，因此在結(jié)局指標(biāo)選擇上，應(yīng)選擇患者最關(guān)注的結(jié)局，例如最主要癥狀的改善情況、生活質(zhì)量的提升程度等。同時，在選取結(jié)局時，也要注重客觀結(jié)局指標(biāo)與患者自我報告結(jié)局的結(jié)合應(yīng)用。中醫(yī)整體療法強調(diào)遠(yuǎn)期療效，故而對于結(jié)局指標(biāo)的測量、隨訪的時間等也應(yīng)根據(jù)研究具體情況而進行相應(yīng)的調(diào)整。

除了療效評價相關(guān)的結(jié)局指標(biāo)，也應(yīng)根據(jù)研究目的選取適宜的其他指標(biāo)，如安全性評價、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價相關(guān)指標(biāo)。而且，結(jié)局指標(biāo)的主次要地位，也應(yīng)根據(jù)研究目的進行設(shè)定。樣本量估算同樣需要參考研究的主要結(jié)局指標(biāo)。

4.5 研究類型 實用型隨機對照試驗、隊列研究、病例對照研究、甚至病例系列研究都可以作為中醫(yī)藥領(lǐng)域比較效果研究的研究設(shè)計類型。雖然我們之前強調(diào)了觀察性研究的重要性，但畢竟其設(shè)計上存在選擇性偏倚這樣一個無法避免的問題，因此在結(jié)果的解釋和分析上應(yīng)該注重研究局限性的探討。在設(shè)計上參照“均衡、對比、盲法、重復(fù)和倫理”的臨床試驗設(shè)計原則［19］，注重研究的內(nèi)部及外部真實性，使得研究結(jié)果具有臨床實際意義和研究的指導(dǎo)意義。

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（2014-09-21收稿 責(zé)任編輯：洪志強）

Applicationof Comparative Effectiveness Research inthe Field of Traditional Chinese M edicine of“Holistic M edicine”as the Core Concept

Cao Huijuan，Wang Liqiong，Liu Jianping
（Centre for Evidence-Based Chinese Medicine，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

Comparative effectiveness research（CER）iscurrently a very popular new researchmodality in the field of internationalhealth care reform，and it isgradually known by domestic researchers.At the same time，its“patient-centered”philosophy is consistentwiththe“holisticmedicine”of Traditional Chinese Medicine（TCM）.Hence，how to apply the CER in TCM which regards“holisticmedicine”as the core concept is a significant issue.We summarized and concluded themethodological core of CER and the“holisticmedicine”philosophy of TCM.Meanwhile we listed relevant examples and discussed the application of CER in the field of TCM which regards“holistic medicine”as the core concept.By summarizingthe key points in design of CER study，we can provide reference for future researchers to conduct similar study.

Comparative Effectiveness Research；CER；Holistic medicine；Traditional Chinese Medicine

R181.3+2

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.10.001

劉建平，北京中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心主任，E-mail：jianping＿l＠hotmail.com