姚禮瓏曹文蘭

（1北京中醫(yī)藥大學，北京，100029；2中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京，100091）

乳腺癌術(shù)后上肢水腫研究現(xiàn)狀

姚禮瓏1曹文蘭2

（1北京中醫(yī)藥大學，北京，100029；2中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京，100091）

目前乳腺癌的治療方法有手術(shù)、放射治療、化學治療、內(nèi)分泌治療和靶向治療等，綜合治療方法的逐漸規(guī)范使乳腺癌患者的生存狀況得到改善［1］，對于早期乳腺癌手術(shù)為其首選的治療方法，結(jié)合術(shù)后輔助放射治療。乳腺癌手術(shù)多對腋窩淋巴結(jié)進行清掃，影響上肢淋巴回流，上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后級放射治療后最常見的并發(fā)癥之一，文獻報道其發(fā)生率約為6%～14%。乳腺癌術(shù)后引起的上肢水腫嚴重影響患肢的正常功能，造成患者生活不便，生存質(zhì)量下降。本文將對乳腺癌術(shù)后引起的上肢水腫研究現(xiàn)狀進行總結(jié)。

乳腺癌術(shù)后；上肢水腫；研究現(xiàn)狀

目前臨床常規(guī)進行的乳腺癌改良根治術(shù)或根治手術(shù)都需要同時行腋窩淋巴結(jié)清掃，因而乳腺癌術(shù)后同側(cè)上肢淋巴水腫是乳腺癌手術(shù)治療的常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為15%～20%［2］。術(shù)后輔助放射治療對上肢淋巴水腫的發(fā)生影響很大，尤其是腋窩區(qū)的放射治療。對于輕度上肢水腫患者，國內(nèi)外學者均傾向于首選保守療法［3］。多數(shù)輕、中度上肢腫脹者可在術(shù)后數(shù)月內(nèi)自行緩解，嚴重腫脹者則很難治愈，多采用綜合治療，其中包括中西醫(yī)治療、物理治療及手術(shù)治療。

1 病因病機

1.1 西醫(yī)病因病機 乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的機制是由于腋窩淋巴的清掃切斷了上肢的淋巴回流通路，使上肢的淋巴不能充分引流，使間質(zhì)液中的蛋白濃度增高，進而吸引液體進入組織，也促發(fā)炎癥和纖維化。淋巴細胞和巨噬細胞的循環(huán)受到障礙，皮膚的細胞介導性免疫力降低，同時術(shù)后瘢痕形成及反復感染，也加重了上肢水腫［4］。

放射線可引起淋巴管擴張，造成局部水腫，繼之發(fā)生纖維化，壓迫形成淋巴回流障礙［5］。術(shù)中對腋窩血管的處理，常常要根據(jù)腫瘤侵犯情況，切除部分血管分支，楊?。?］應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查乳腺癌術(shù)后患者腋窩血管的血流動力學狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)乳腺癌改良根治術(shù)對腋窩血管的處理一定程度影響患側(cè)上肢的血供。

1.2 中醫(yī)病因病機 中醫(yī)學認為乳腺癌是由于“正氣不足，邪氣積聚”而引起，乳腺癌經(jīng)手術(shù)治療必損傷脈絡(luò)，造成氣虛血瘀、水停泛溢上肢，屬于中醫(yī)學溢飲、水腫的范疇［7］。根據(jù)“水入于經(jīng)，其血乃成”“血不利則為水”正常時津液隨氣的升降出入而輸布于全身，津液入于脈中即為血，若瘀血停滯不散，津不滲入而停于脈外，或脈中津液滲出聚而不散，即發(fā)為水腫。

2 中西醫(yī)治療

2.1 中西藥治療

2.1.1 草木犀流浸液片 草木犀流浸液片能減輕各種原因造成的毛細血管壁通透性增高，改善末梢循環(huán)，增加血液流量；改善動、靜脈血流，使毛細血管內(nèi)壓恢復正常，組織血清蛋白的喪失，維持正常的膠體滲透壓，從而起到抗水腫的作用。梁登峰［8］選取32例乳腺癌患者給予口服草木犀流浸液片，術(shù)前3 d開始用藥，4片/次，3次/d，術(shù)后連續(xù)服用14 d，觀察患者上肢水腫消退的時間?？傊委熡行?6.19%，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。結(jié)論顯示草木犀流浸液片對乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫有較滿意的治療作用。

2.1.2 愛脈朗 愛脈朗為微粒化、純化的黃酮提取物，國外臨床研究證實，愛脈朗能夠明顯減小毛細淋巴管直徑，增加淋巴管內(nèi)壓，促進淋巴回流，增加組織液的排出。袁毅路［9］采用傳統(tǒng)的肢體周徑測量法對經(jīng)過愛脈朗治療的乳腺癌術(shù)后上肢水腫患者進行跟蹤測定。結(jié)論顯示愛脈朗能夠明顯改善乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫癥狀。

2.1.3 β-七葉皂甙鈉 β-七葉皂甙鈉是從中藥娑羅子中提取得到，通過促進腎上腺皮質(zhì)增加皮質(zhì)醇類化合物的分泌及增加機體和靜脈組織中前列腺素PGF2A的分泌，從而產(chǎn)生抗炎抗?jié)B出作用［10］。周蕾蕾［11］將84例乳腺癌患者配對后分為實驗組和對照組。對照組給予手術(shù)等常規(guī)治療，實驗組術(shù)后另給予β-七葉皂甙鈉10～20 mg靜脈推注，1次/12 h，連用7～10 d，觀察2組患者術(shù)后患側(cè)上肢水腫的發(fā)病率。對照組術(shù)后患側(cè)上肢水腫發(fā)生率為20.93%（9/43），實驗組為4.88%（2/41），2組之間差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論顯示七葉皂甙鈉對乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫的發(fā)生有預(yù)防作用。

2.1.4 利尿藥 現(xiàn)臨床應(yīng)用較少。

2.2 中醫(yī)辨證治療

2.2.1 健脾利濕，活血化瘀 賈英杰認為本癥由于術(shù)中創(chuàng)傷，損傷脈絡(luò)，氣血運行不暢，脈絡(luò)瘀滯，血行不暢，水濕停聚，溢于肌膚而發(fā)生水腫。故治療以健脾利濕，活血化瘀通絡(luò)為主。黃敏娜選取48例乳腺癌手術(shù)后上肢水腫的患者，隨機分為2組，中藥治療組以健脾利濕，活血化瘀通絡(luò)法治療，西藥對照組口服愛脈朗片治療。治療組總有效率76%，對照組總有效率57%，經(jīng)χ2檢驗，P＜0.01，治療組優(yōu)于對照組。結(jié)論顯示應(yīng)用健脾利濕，活血通絡(luò)法能明顯改善乳腺癌手術(shù)后患肢水腫的程度。

2.2.2 益氣養(yǎng)陰、解毒開郁 吳俊清［12］認為乳腺癌同樣為本虛標實之癥，行手術(shù)治療后雖有形之“積”已去，但余毒仍在且更傷正氣。提出益氣養(yǎng)陰、解毒開郁法治療乳腺癌，行氣開郁是針對乳腺癌的病因和術(shù)后患者心理而設(shè)，其對68例乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者按隨機表法隨機平均分為2組。對照組常規(guī)治療：抬高患肢、肢體鍛煉、向心性按摩等；治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用益氣養(yǎng)陰、解毒開郁法中藥治療15 d。治療后患者主觀癥狀比較，治療組明顯好于對照組（P＜0.05）；上肢淋巴水腫在治療后均有消退，治療組消退更為明顯（P＜0.05）。結(jié)論顯示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣養(yǎng)陰、解毒開郁法方藥治療能縮短水腫消退時間。

2.2.3 活血祛瘀、消腫止痛 現(xiàn)代藥理［13］研究表明雙柏散具有活血祛瘀、消腫止痛的作用（促進血腫吸收和瘀斑消退的作用，具有改善局部血液循環(huán)缺氧和代謝狀態(tài)，減少組織細胞變性壞死的作用）有利于組織細胞的再生和修復，促進創(chuàng)傷愈合的作用。劉曉媚將68例乳腺癌術(shù)后上肢水腫患者隨機分為對照組和觀察組。對照組34例采用常規(guī)護理方法，觀察組34例在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上加用雙柏散外敷加紅外線照射。對照組總有效率為64.71%，觀察組總有效率88.24%，2組總有效率比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），結(jié)論顯示雙柏散外敷加紅外線照射治療乳腺癌術(shù)后上水腫明顯優(yōu)于常規(guī)的護理方法，安全高效，簡單實用。

2.2.4 溫陽益氣、通脈利水 張桂英［14］認為此病多因久病、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后臥床致氣虛，溫煦失職，復因術(shù)中損傷經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)不通，水濕不運，瘀于局部，則生水腫。水濕屬陰，得陽乃化；又脾主運化水濕，脾氣得以健運則水濕不生。中醫(yī)治療上應(yīng)該以溫陽益氣、通脈利水為主。其選取患者30例，給予溫陽益氣法治療，其中顯效8例，有效18例，無效4例，具有一定療效。

2.2.5 《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。王志華［15］認為本病成因源于肺脾腎功能失調(diào)，水濕停聚，加之乳腺癌術(shù)后脈絡(luò)損傷，血運不暢，瘀血內(nèi)停，漸成腫脹，水濕瘀血互為因果，造成惡性循環(huán)，水腫經(jīng)久不退，日漸加重。五苓散為治水腫代表方，許志萍［16］選取80例乳腺癌改良根治術(shù)后上肢水腫患者，隨機分為2組，治療組40例給予術(shù)后常規(guī)治療加服利尿劑，對照組40例給予術(shù)后常規(guī)給予五苓散加減湯劑，結(jié)果顯示治療組總有效率95%，對照組總有效率80%，2組總有效率比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），五苓散加減治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫療效確切。

3 物理治療

研究發(fā)現(xiàn)，藥物治療乳腺癌術(shù)后引起的上肢水腫效果不甚理想的基礎(chǔ)上，再加用物理治療，效果更佳。

3.1 微波 微波作為生物效應(yīng)能量使組織內(nèi)極性分子及正負離子在局部瞬間產(chǎn)生高速震蕩，從而產(chǎn)生熱量，以起到對機體的治療作用。微波熱效應(yīng)能使局部血管擴張，血流加快，瘀積于靜脈瓣的血液減少，血管腔內(nèi)壓力減低，再加上局部加熱使血管壁的通透性增加，使組織內(nèi)滲液回滲到血管腔內(nèi)，減輕直到消除水腫［17］。楊毅［18］對56例乳癌手術(shù)及術(shù)后放射治療引起的上肢淋巴水腫患者采用微波治療。經(jīng)統(tǒng)計學分析，輕、中度淋巴水腫和重度淋巴水腫緩解率之間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；單純手術(shù)后淋巴水腫和術(shù)后加放射治療淋巴水腫緩解率之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；術(shù)后放射治療發(fā)生重度淋巴水腫患者無完全緩解病例。發(fā)現(xiàn)微波治療能使乳腺癌手術(shù)及術(shù)后放射治療引起的上肢淋巴水腫減輕、消退，淋巴水腫程度愈輕療效愈好，術(shù)后放射治療且重度淋巴水腫患者療效不佳。

3.2 中藥外敷 活血通絡(luò)中藥及溫熱刺激的改善局部血液循環(huán)，緩解肌肉緊張，可使局部腫脹得以消退。李清勤［19］選擇60例乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢腫脹的患者，采用隨機分組的方法分為治療組和對照組。對照組僅行康復護理訓練，治療組加用中藥熱奄包外治法。治療組上肢腫脹明顯減輕，且與對照組比較有統(tǒng)計學意義。結(jié)論顯示中藥熱奄包治療乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢腫脹有一定的療效。

4 手術(shù)治療

現(xiàn)內(nèi)科保守治療欠佳及重度的上肢水腫，部分在水腫周圍觸及硬結(jié)，明顯壓痛，直接影響患者的生活質(zhì)量，此時需結(jié)合手術(shù)的治療。

4.1 臂叢神經(jīng)阻滯 易仁合［20］研究發(fā)現(xiàn)臂叢神經(jīng)阻滯于乳腺癌根治術(shù)后，使局部血管擴張，促進血液、淋巴液的回流，為手術(shù)破壞的淋巴、靜脈通路修復提供有效的內(nèi)環(huán)境，同時明顯緩解患者術(shù)后疼痛，有效避免了乳腺癌根治術(shù)后的上肢水腫。

4.2 受腫脹吸脂技術(shù)的啟發(fā)，劉慶豐［21］利用這一技術(shù)治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫，原理是通過對水腫肢體的皮下組織的抽吸，直接減少產(chǎn)生淋巴液的皮下組織使其產(chǎn)生淋巴液的絕對量減少，緩解肢體水腫，達到治愈目的。選取明顯水腫患者11例，利用腫脹吸脂技術(shù)，對其水腫的上肢進行皮下組織抽吸去除，術(shù)后彈力加壓3個月后，改為每晚彈力加壓，觀察療效。經(jīng)6～15個月隨訪，11例患者的上肢淋巴水腫明顯減輕，外觀縮小，平均上臂周徑較術(shù)前減小4 cm，無丹毒發(fā)生。發(fā)現(xiàn)皮下組織抽吸加適時彈力壓迫治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫，方法簡便，近期有效。

4.3 淋巴管靜脈吻合術(shù)治療肢體淋巴水腫基本原則是通過手術(shù)方法重建淋巴回流通路，使瘀滯的淋巴液直接轉(zhuǎn)流入靜脈，這符合淋巴循環(huán)的動力學特點，因此又稱之為“生理性手術(shù)”。李圣利［22］選取9例乳腺癌根治術(shù)后上肢淋巴水腫患者，進行了移植下肢大隱靜脈及其屬支橋接代替淋巴管，遠端與上肢淋巴管吻合，近端與頸外靜脈或者頭靜脈吻合。術(shù)后上肢淋巴水腫消退顯著，表現(xiàn)為：周徑減小和體積縮小，5例優(yōu)良，3例良好，1例改善；隨訪3～21個月，療效穩(wěn)定。帶瓣膜的靜脈移植代替淋巴管對乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫有顯著治療作用，可能為其治療提供了一新的途徑。

5 其他研究

乳腺癌術(shù)后引起的上肢水腫是不可避免的，其治療效果尚不明確，人們也在積極的尋找更佳的辦法，期望在源頭上減輕水腫。Blanchard等［23］認為，前哨淋巴結(jié)是腫瘤淋巴引流區(qū)中最先接受腫瘤淋巴引流、最早發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。對術(shù)中前哨淋巴結(jié)檢測陰性者可以免做腋窩淋巴結(jié)解剖，而用放射治療代替，可以避免上肢腫脹。季永領(lǐng)［24］通過研究發(fā)現(xiàn)接受全腋窩區(qū)放射治療的患者上肢并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于僅照射鎖骨上或腋頂區(qū)域的患者。由此可見，在不影響腫瘤治療的情況下盡量減少對乳腺引流區(qū)淋巴結(jié)的破壞可減少上肢水腫的發(fā)生，由此在源頭上減少其發(fā)生率，但此缺乏大樣本的臨床試驗，需要進一步的發(fā)展。

6 討論

綜上所述，手術(shù)及放射治療為乳腺癌治療的兩大重要手段，其引起的并發(fā)癥之一上肢水腫也不可避免，對于輕中度水腫患者可使用藥物治療兼用物理治療，一般能取得較好療效。重度患者需結(jié)合手術(shù)，效果往往不盡人意，對患者身心影響，影響其生活質(zhì)量，積極尋找更有效的治療方法，是現(xiàn)在急需解決的問題，目前對對乳腺癌術(shù)后上肢水腫的治療仍處于個人經(jīng)驗和小樣本的報道，進一步需要大樣本、與外科、放射治療科室進行多學科、多中心的研究，外科手術(shù)更加精細，放射治療方式更加完善，從而更多的造福于乳腺癌患者。

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（2014-01-02收稿 責任編輯：徐穎）

Research on Upper Extrem ity Edema Post Breast Cancer Operation

Yao Lilong1，CaoWenlan2
（1 Beijing University of ChineseMedicine，Beijing 100029，China；2 Xiyuan Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100091，China）

Breast cancer is one of the most common malignant tumors in current world，which is the first cause of cancer death in women［1］.At present the treatmentofbreastcancer are surgery，radiotherapy，chemotherapy and endocrine treatmentand targeted therapy，etc.，and the gradually standardized comprehensive treatmentmethod has improved the condition of patientswith breast cancer.Upper limb lymphedema is one of themost common complications after breast cancer，whose reported incidence rate is about 6%to 14%. It affects the normal function of sick limb seriously，causing inconvenience for patients and lowering the quality of life.This article summarizes the research status on upper extremity edema caused by breast cancer and postoperative radiotherapy.

Post breast cancer operation；Upper extremity edema；Research status

R737.9

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.10.042