陜西省人民醫(yī)院（西安710068） 張 艷 袁 軍 鄒 澤 張 鑫 張 明

彌散加權(quán)成像（Diffusion weightedimaging，DWI）屬于分子影像學(xué)的范疇，國(guó)內(nèi)外已有研究將其應(yīng)用于前列腺疾病的診斷。本文旨在探討在常規(guī)MRI掃描基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用DWI技術(shù)觀察正常組織和前列腺增生（Benign prostate hyperplasia，BPH）、前列腺癌（Prostate cancer，PCa）（均是位于外周帶的病灶）在DWI圖像上的信號(hào)強(qiáng)度和表觀彌散系數(shù)（Apparent diffusion coefficient，ADC）值變化，評(píng)價(jià)DWI在前列腺癌中診斷和鑒別診斷的價(jià)值。

材料與方法

1 一般資料 收集2010年2月至2012年8月在我科行前列腺M(fèi)R檢查的30例正常前列腺、30例BPH與37例PCa患者，年齡35～85歲，臨床表現(xiàn)以排尿困難、尿潴留、血尿等為主，所有病例從初診病人中選取，未進(jìn)行過(guò)臨床治療，病理診斷經(jīng)超聲引導(dǎo)下系統(tǒng)穿刺活檢或手術(shù)證實(shí)。

2 掃描方案 MRI掃描：使用Philip1.5TNovaDoal磁共振掃描儀行MRI和DWI檢查。以體線圈為射頻發(fā)射線圈，以腹部相控陣線圈為接收線圈。軸位和冠狀位壓脂 T2WI（TR／TE=3500／85；層厚=4mm；層距=0.5mm；NEX=4；層數(shù)=18），軸位T1WI（TR／TE=450／12；NEX=2），盆腔正中矢狀T1WI（TR／TE=450／12；層厚=5mm；層距=1mm；NEX=2）。DWI掃描：采用EPI序列，與軸位T2WI定位保持一致，掃描參數(shù)：（TR／TE=5627／62；ETL=19），掃描時(shí)間90s，取層面選擇、頻率編碼及相位編碼3個(gè)方向，擴(kuò)散梯度因子（Diffusion gradient factor）b值為0與1000s／mm2，操作MR主機(jī)生成ADC圖并保存。

3 測(cè)量數(shù)據(jù)及方法 觀察 MRI、DWI、ADC圖像的信號(hào)強(qiáng)度，參照橫斷面T2WI的相應(yīng)水平，測(cè)量時(shí)選取病灶最大截面層面，設(shè)圓形感興趣區(qū)（Region of Interest，ROI），大小約（2～3mm×2～3mm），完全位于前列腺外周帶，盡量避開(kāi)尿道及血管、周圍脂肪，在ADC圖測(cè)量ADC值（所得數(shù)據(jù)×10-3、單位為mm2／s）。測(cè)量3次并計(jì)算平均值。進(jìn)行穿刺活檢或手術(shù)前后病理診斷準(zhǔn)確性的統(tǒng)計(jì)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSSl3.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，PCa與正常前列腺組織、BPH的ADC值進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，T2WI和DWI影像結(jié)果準(zhǔn)確率進(jìn)行非參數(shù)Wileoxon檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 常規(guī)MRI平掃所見(jiàn) 外周帶PCa患者的主要表現(xiàn)為T2WI上高信號(hào)內(nèi)可見(jiàn)低信號(hào)結(jié)節(jié)影，邊界可，形態(tài)不規(guī)則，單發(fā)或多發(fā)（單發(fā)為主），可侵及包膜、精囊腺等，可見(jiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移。外周帶BPH患者的表現(xiàn)為前列腺體積（包括外周帶）不同程度增大，在T2WI圖像上呈不均勻的等或稍低信號(hào)影，與鄰近的前列腺組織接近。

2 DWI、ADC表現(xiàn) b值=1000s／mm2時(shí)，全部PCa患者癌灶在DWI圖上呈高信號(hào)影，ADC圖上均為低信號(hào)影，與正常前列腺邊界清楚，對(duì)周圍組織及結(jié)構(gòu)的侵犯亦呈相似信號(hào)改變，病灶區(qū)的ADC值為（1.23±0.14）×10-3mm2／s；正常前列腺外周帶的 ADC值為（1.94±0.21）×10-3mm2／s；PCa患者 ADC值與正常前列腺比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。外周帶BPH在T2WI中呈現(xiàn)為高信號(hào)中的等或稍低信號(hào)影，在DWI圖像中呈中等信號(hào)影，ADC圖呈稍高信號(hào)影，ADC值為（1.87±0.20）×10-3mm2／s，與PCa比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與正常前列腺組織比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 MRI、MRI+DWI診斷PCa準(zhǔn)確性 常規(guī)MRI的準(zhǔn)確率為75.7%（28／37），MRI結(jié)合DWI的準(zhǔn)確率為86.5%（32／37），經(jīng)檢驗(yàn)二種診斷標(biāo)準(zhǔn)之間差異有統(tǒng)學(xué)意義（P＜0.05），MR+DWI診斷準(zhǔn)確性優(yōu)于T2WI。

討 論

目前PCa的診斷主要依據(jù)臨床癥狀、直腸指診和前列腺特異性抗原（PsA）、超聲、CT等輔助檢查，但各種輔助檢查均有一定的局限性，MRI-T2WI被認(rèn)為是診斷PCa較好的影像學(xué)手段，2009版中國(guó)泌尿診斷治療指南建議應(yīng)在穿刺前常規(guī)檢查 MRI［1］。PCa好發(fā)于外周帶，在T2WI上為在高信號(hào)的組織中呈低信號(hào)影，一些位于外周帶的前列腺良性病變，如BPH、前列腺炎、瘢痕、鈣化和活檢后血腫、去勢(shì)術(shù)后等MRI表現(xiàn)均與前列腺的癌結(jié)節(jié)有相似的信號(hào)改變，易引起假陽(yáng)性，并且中央帶的PCa結(jié)節(jié)與增生結(jié)節(jié)相比，信號(hào)亦無(wú)明顯特異性，MRI常規(guī)形態(tài)學(xué)無(wú)法檢出。

近年來(lái)，隨著MR技術(shù)的發(fā)展，有許多學(xué)者進(jìn)行DWI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像（Dynamic contrast enhanced MRI，DCE MRI）和磁共振波譜（Magnetic resonance spectroscopy，MRS）等功能成像技術(shù)的研究并聯(lián)合應(yīng)用于PCa的檢查，通過(guò)觀察組織的生理、病理和血供改變來(lái)了解活體器官功能狀態(tài)，認(rèn)為有助于提高診斷正確率［2］。郭雪梅的研究證實(shí)［3］，在1.5TMR設(shè)備上，聯(lián)用MRS、DWI2種功能參數(shù)并不能有效提高前列腺癌的診斷效能，而ADC值診斷前列腺癌的效能較高。

DWI是一種對(duì)水分子運(yùn)動(dòng)敏感的成像技術(shù)，反映活體器官或組織中水分子的不規(guī)則隨機(jī)運(yùn)動(dòng)，能夠從分子運(yùn)動(dòng)的角度顯示組織的分子及細(xì)胞的生物學(xué)特性。DWI信號(hào)的影響因素主要有擴(kuò)散系數(shù)（D值）、ADC、b值、T穿透效應(yīng)、各向同性和異性擴(kuò)散等［4］。其中ADC用于描述DWI中不同方向水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的速度和范圍，當(dāng)組織內(nèi)細(xì)胞膜、纖維結(jié)構(gòu)、各種大分子障礙等結(jié)構(gòu)變化時(shí)，組織活體細(xì)胞的胞膜、細(xì)胞器通透性也發(fā)生變化，ADC值隨之改變。通過(guò)結(jié)合至少2次以上的不同b值所得DWI即可得到ADC圖。ADC圖去除了各因素的影響，能夠真正反映組織內(nèi)水分子彌散變化，使MR對(duì)水分子彌散變化的觀察更直觀、更精確，可以剔除T2穿透效應(yīng)的影響［5］。ADC值高表示分子運(yùn)動(dòng)能力強(qiáng)，說(shuō)明該區(qū)域水分子的擴(kuò)散度高，ADC值低說(shuō)明該區(qū)域水分子擴(kuò)散受限。與T2權(quán)重像相比，權(quán)重較大的彌散加權(quán)成像（b值=800s／mm2及以上）對(duì)前列腺癌診斷具有較大的價(jià)值［6］。

基于以上原因，在本研究中，為了進(jìn)一步正確診斷前列腺外周帶病變，筆者進(jìn)行了MRI平掃結(jié)合b=1000時(shí)DWI檢查的數(shù)據(jù)的采集及對(duì)比分析，結(jié)果顯示，在MRI平掃圖像上，T2WI上周圍帶中的高信號(hào)區(qū)內(nèi)出現(xiàn)低信號(hào)病灶為PCa的常見(jiàn)表現(xiàn)，病變邊緣清楚或欠清，相對(duì)應(yīng)的DWI、ADC圖上呈范圍類似的高、低信號(hào)影，分析是由于瘤組織過(guò)度增殖，取代了富含水分的腺泡結(jié)構(gòu)；瘤細(xì)胞較小，排列紊亂，失去腺體結(jié)構(gòu)，其間間質(zhì)成分減少；細(xì)胞核較大，胞漿減少，核漿比增加。所有這些因素均限制了腫瘤區(qū)水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)并使其明顯減低，以致PCa和其轉(zhuǎn)移灶在DWI上呈高信號(hào)，ADC圖上呈低信號(hào)，ADC值下降［7］。BPH者前列腺體積增大，結(jié)構(gòu)緊密，間質(zhì)成分增多，水分子擴(kuò)散低于正常前列腺組織，DWI上呈低信號(hào)，但單位體積內(nèi)細(xì)胞數(shù)量并無(wú)明顯增加，增生的腺上皮細(xì)胞形態(tài)、結(jié)構(gòu)及功能特征接近于正常細(xì)胞［8］，因此并不造成ADC值的下降，ADC圖顯示增生結(jié)節(jié)呈稍低信號(hào)或高信號(hào)。另外在DWI圖像上前列腺炎、纖維增生或瘢痕形成均表現(xiàn)為低信號(hào)，ADC圖上呈高信號(hào)，與正常前列腺組織接近，但是與癌灶信號(hào)特征對(duì)比較明顯，可以據(jù)此鑒別。本研究表明，PCa區(qū)的ADC值較明顯低于非癌區(qū)（包括正常前列腺外周帶、BPH患者），兩兩之間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)本組病例的研究還顯示，單純依靠MRI平掃診斷PCa的準(zhǔn)確率較高，為75.7%，而MRI結(jié)合DWI檢查的準(zhǔn)確率提高到86.5%，兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)之間的準(zhǔn)確率性差異有統(tǒng)學(xué)意義，有了不少的進(jìn)步。

綜上所述，PCa主要位于外周帶，在 MRI-T2WI中可較清晰觀察到，但需要與位于外周帶的其他易混淆的疾病進(jìn)行鑒別，DWI的檢查優(yōu)點(diǎn)在于操作簡(jiǎn)便、檢查時(shí)間短，病人易于接受，并且發(fā)現(xiàn)鄰近臟器受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移等較敏感，兩者結(jié)合對(duì)術(shù)前正確的診斷及分期有很大幫助；ADC圖除了觀察信號(hào)的異常外，還可以進(jìn)行ADC值數(shù)據(jù)的測(cè)定，對(duì)疾病的診斷制訂量化的標(biāo)準(zhǔn)，有望在以后的工作中，參照此指標(biāo)，指導(dǎo)臨床進(jìn)行正確的診斷、治療、隨訪、評(píng)估等工作，具有廣泛的應(yīng)用前景。

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