高新星,劉宗智,祁 潔,高寶全,劉海軍

(陜西省人民醫(yī)院 骨一科,陜西 西安,710068)

腰椎間盤突出癥(LDH)合并腰椎管狹窄癥(LSS)多見于中老年患者，占老年患者腰腿痛的37%[1]。在椎間盤退變的基礎上，髓核含水量逐漸減少，椎間盤的彈性和抗負荷能力也隨之減退，在反復承受擠壓、屈曲和扭轉等負荷力的作用下，纖維環(huán)的后部由里向外產生裂隙并逐漸加重，使已變性的髓核組織從破裂處突出壓迫神經根。隨之導致椎體唇樣增生、上關節(jié)突增生肥大，使側隱窩狹窄，以及黃韌帶增厚骨化等，均占據了椎管內一定空間，使神經根壓迫更加嚴重，從而出現腰痛、放射性腿痛、間歇性跛行，嚴重者下肢麻木無力、大小便障礙，癥狀無緩解時需要接受手術治療[2-3]。本病病程較長，發(fā)病較為隱匿，發(fā)展緩慢，腰腿痛癥狀明顯，多呈持續(xù)性，對患者工作、生活等造成嚴重影響[4-5]。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2009—2012年本院收治的52例老年性腰椎間盤突出并椎管狹窄癥患者的臨床資料，經查體及影像學(X光片、CT或MRI)檢查確診。其中男27例，女25例；年齡61～79歲，平均68.2歲；病程最短11個月，最長19年，平均4.3年。13例患者L4～5椎間盤突出并黃韌帶增厚致椎管狹窄，9例L4～5椎間盤突出并椎小關節(jié)骨質增生致側隱窩狹窄，18例L4～5、L5～S1椎間盤突出并黃韌帶增厚及椎體后緣骨質增生致骨性椎管狹窄，7例 L5S1椎間盤突出并椎小關節(jié)增生肥大致神經根管狹窄,5例L3～4、L4～5椎間盤突出并椎小關節(jié)和椎體后緣骨質的退變增生肥大致椎管狹窄。所有患者均有不同程度的腰腿疼痛,43例下肢麻木乏力及間歇性跛行，45例直腿抬高試驗15°～40°,加強試驗(+),2例大小便障礙,28例合并高血壓或(和)糖尿病。

1.2 影像學檢查

X線片：正位片有側彎畸形，椎間隙左右側寬度不一致；側位片見腰椎生理前凸減少或消失，嚴重者有后凸，椎間隙可見前窄后寬或前后寬度一致；并有小關節(jié)突增生硬化。CT檢查：髓核向椎管內呈丘狀突起或軟組織腫塊影、關節(jié)突肥大、椎板增厚及側隱窩狹窄。腰椎MRI:椎間盤變性、破裂、游離，黃韌帶肥厚，椎管矢狀徑變小。

腰椎CT示: L4椎體后下緣骨贅形成致相應椎管狹窄。腰椎MRI示: L3-4、L4-5椎間盤突出。腰椎X線示: L3-5椎緣變尖，椎間隙變窄并小關節(jié)突增生硬化。

1.3 手術方法

均采用全麻，患者取俯臥位，腹部懸空。于病變部位行腰背部正中切口，緊貼棘突用電刀分離雙側骶棘肌，充分顯露病變間隙及上下椎體，生理鹽水沖洗、止血使術野清晰顯露。在C臂X線引導下，雙側上下椎體植入合適椎弓根螺釘。切除相應節(jié)段棘突，棘上韌帶，棘間韌帶，椎板咬骨鉗咬出雙側椎板，黃韌帶及部分關節(jié)突，顯露硬脊膜并使側隱窩及神經根管減壓至神經根有3～5 mm移動度，牽開并保護。用神經剝離器顯露突出髓核，于髓核突出明顯處，纖維環(huán)用尖刀環(huán)形切開，髓核鉗夾取髓核組織，并由小到大不同型號鉸刀及刮勺給予刮除病變間隙的終板組織和殘留髓核，沖洗椎間隙。在椎間隙內植入填充自體碎骨屑的1～2枚型號合適椎間融合器。對外顯露的硬脊膜用人工硬脊膜覆蓋加以保護并減少粘連。鈦棒預彎后植入螺釘釘尾，雙側加壓，左右橫梁連接固定，并在雙側螺釘及鈦棒處植入自體碎骨屑。放置引流管，逐層關閉切口。

1.4 術后處理

術后引流管根據引流量于48～72 h拔除；術后2 d開始直腿抬高，預防神經根粘連；術后應用脫水藥物及激素3～5 d,常規(guī)應用抗生素24～72 h,營養(yǎng)神經藥物3月; 7 d后佩戴腰背部支具下床活動；術后14 d拆線。

1.5 療效評價

術后根據MacNab評價進行療效評價。優(yōu)：疼痛完全消失，感覺和運動功能恢復正常，能夠正常工作和活動；良：疼痛明顯減輕，感覺及運動功能基本恢復正常，活動仍有限制；可：疼痛有所改善，感覺及運動功能得到恢復，但仍無法工作；差：疼痛無明顯改善甚至惡化，感覺和運動功能無明顯改善甚至惡化，不能參加正常活動工作。

2 結 果

本組52例患者均術后2周拆線，術后切口均一期愈合，無感染及神經意外損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術后隨訪9個月至3年，平均2.2年。其中：優(yōu)29例，占55.77%; 良17例，占32.69%；可4例，占7.69%; 差2例，占3.85% 。優(yōu)良率88.46%。

術后復查腰椎X線及CT示：椎弓根螺釘及椎間融合器位置滿意，椎管明顯擴大。術后隨訪1年X線示：椎弓根螺釘無松動，椎間融合器無后移，椎體已骨性融合。

3 討 論

隨著年齡增長，腰椎退行性病變不可避免，包括椎間盤突出、椎管狹窄及腰椎失穩(wěn)。本組病例患者因腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出并黃韌帶肥厚增生、椎小關節(jié)增生內聚及椎體后緣骨質的退變增生肥大，使馬尾、神經根受壓而出現相應的神經功能障礙。大部分發(fā)生L4/L5/S1,手術過程中減壓加上椎弓根螺釘內固定同時對椎間不穩(wěn)者行腰椎融合，防治不穩(wěn)定性退變進一步發(fā)展，對腰椎行穩(wěn)定性重建并促進椎體間融合。于濱生等[6-8]通過對腰椎生物力學的研究證明，對于腰椎退變引起的腰椎失穩(wěn)、髓核突出、繼發(fā)的椎管狹窄等，椎間融合器與椎弓根螺釘內固定聯合使用時脊柱剛度最大，螺釘曲折應變量最小，可以提供更高的初期穩(wěn)定性，使融合率更高。

腰椎間盤突出并椎管狹窄大多為年齡較大、病史長、反復發(fā)作者，此時若采用椎板開窗、半椎板切除，顯露范圍不夠，遠不能徹底去除病變而達到解除疼痛的效果。本組患者實施手術過程中，既保證減壓充分[9],還要避免脊柱發(fā)生損傷，在為患者摘除髓核的同時，重點關注神經根通道是否產生松解現象(通常也稱側隱窩擴大)。對此類患者手術中摘除椎間盤，切除黃韌帶，鑿除突出的小關節(jié)后，側隱窩可出現松解現象[10-11]。但隨之而來的問題是患者脊柱的穩(wěn)定性受到破壞，全椎板切除術剝離較多椎旁肌，切除相應節(jié)段棘突，棘上韌帶，棘間韌帶，并咬掉了雙側椎板，極有可能導致腰椎不穩(wěn)并發(fā)癥產生，其對脊柱的破壞性大于其他術式。故作者采用椎弓根螺釘內固定聯合椎間融合器，有效防止了脊柱畸形的進一步發(fā)展[12]。

隨著椎弓根螺釘內固定術的發(fā)展及日益廣泛的應用，同時加用椎間融合器，足以保持椎間隙高度和對脊柱穩(wěn)定性的維持[13-15]。

總之，對老年患者腰椎間盤突出并椎管狹窄采用后路椎弓根螺釘內固定聯合椎間融合器，既能保證對病變部位徹底減壓，同時使脊柱穩(wěn)定性及椎間隙高度得到維持，取得了顯著的臨床治療效果[16-17]。

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