姚毅強(qiáng)，沈?qū)W坤

0 引言

支氣管擴(kuò)張癥是指近端支氣管由于管壁的肌肉和彈性組織破壞引起的異常擴(kuò)張。其主要的發(fā)病因素為支氣管肺組織的感染和支氣管阻塞，兩者相互影響，促使支氣管擴(kuò)張癥的發(fā)生和發(fā)展。我院收治支氣管擴(kuò)張癥合并感染患者1例，現(xiàn)將其藥物治療經(jīng)過(guò)報(bào)道如下。

1 典型病例

1.1 病例資料 患者，男，71歲，20年來(lái)反復(fù)咳嗽、咳痰，痰多為黃色粘痰，每天3～5 mL，著涼、感冒后痰量增多，伴有間斷咯血。經(jīng)抗感染、化痰、止血治療后癥狀可好轉(zhuǎn)，15 d前著涼后咳嗽加重，痰量增多，痰色為黃綠色，每天50～100 mL，無(wú)腥臭味，曾出現(xiàn)3次咯血，每次10～20 mL，顏色暗紅，伴發(fā)熱，最高體溫為38.9℃。無(wú)喘息、胸悶，無(wú)胸痛、腹瀉，無(wú)尿路刺激癥狀。在外院曾以美洛西林鈉抗感染治療3 d，自覺癥狀無(wú)明顯緩解。既往無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病及過(guò)敏史，戒煙5年，無(wú)飲酒史。體格檢查:T 38.5℃，R 22 次/min，P 110 次/min，BP 130/85 mmHg。患者為老年男性，營(yíng)養(yǎng)中等，偏瘦體型，精神煩躁，正常面容。胸廓對(duì)稱，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及中等量中、小水泡音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖沖動(dòng)正常，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。輔助檢查:WBC 12.80×109/L，N 86%，超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)28.02 mg/L，電解質(zhì)基本正常。肺CT:雙肺多發(fā)囊柱狀擴(kuò)張支氣管影，周邊部見斑狀高密度影。血?dú)夥治?pH 7.429;PaO292 mmHg，PaCO234.1 mmHg。入院診斷:支氣管擴(kuò)張癥合并感染。

1.2 治療經(jīng)過(guò) 入院后給予抗感染、化痰、止血等治療。當(dāng)日給予阿莫西林/克拉維酸鉀(3.0 g靜脈滴注，2次/d)、卡絡(luò)磺鈉(80 mg靜脈滴注，1次/d)、注射用鹽酸氨溴索(30 mg靜脈滴注，2次/d)、硫酸特布他林氣霧劑(2噴霧化吸入，4次/d)，同時(shí)給予體位引流協(xié)助排痰。第3天癥狀無(wú)明顯改善，加用阿奇霉素(0.5 g靜脈滴注，1次/d)抗感染。第5天患者肺部癥狀稍加重，體溫39℃，WBC 13.50×109/L，N 87%，超敏 C反應(yīng)蛋白(CRP)45 mg/L。請(qǐng)臨床藥師會(huì)診，并送痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。藥師建議用藥方案改為頭孢哌酮/舒巴坦鈉(3.0 g靜脈滴注，1次/8 h)和左氧氟沙星(0.4 g靜脈滴注，1次/d)抗感染治療，醫(yī)生接受建議，第8天痰培養(yǎng)提示:銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌生長(zhǎng)，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦鈉、阿米卡星和左氧氟沙星敏感，選用藥物相符。第12天血象、體溫恢復(fù)正常，癥狀基本消失出院。

2 用藥分析

2.1 抗感染治療 根據(jù)成人支氣管擴(kuò)張癥診治的專家共識(shí)［1］，支氣管擴(kuò)張癥的病因大多為細(xì)菌感染，以革蘭陰性菌感染為主，其中又以銅綠假單胞菌和流感嗜血桿菌居多。王麗娟［2］對(duì)106例老年支氣管擴(kuò)張癥患者痰培養(yǎng)結(jié)果分析也證實(shí)了這點(diǎn)。該患者患支氣管擴(kuò)張癥20余年，反復(fù)應(yīng)用抗生素，極易合并包括銅綠假單胞菌在內(nèi)的非發(fā)酵菌的混合感染，患者院外使用美洛西林鈉，在我院使用阿奇霉素、阿莫西林/克拉維酸鉀抗感染治療，未能控制病情，提示患者存在耐藥菌感染。之后選用頭孢哌酮/舒巴坦鈉和左氧氟沙星抗感染治療，可覆蓋上述致病菌，痰培養(yǎng)的結(jié)果證實(shí)系銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌生長(zhǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果，說(shuō)明選藥正確。同時(shí)，臨床應(yīng)用抗感染藥物要及早確立病原學(xué)的診斷，而本例沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，影響疾病的治療，造成了不必要的浪費(fèi)。

2.2 化痰治療 支氣管擴(kuò)張癥診療指南中，推薦的排痰方法有體位引流、纖維支氣管鏡引痰及藥物排痰。鹽酸氨溴索能分解氣道粘液中的多糖部分，并增加呼吸道粘膜漿液腺體的分泌，減少粘液腺的分泌，從而降低痰液的粘度，促進(jìn)痰液的排出。此外，其對(duì)肺泡表面活性物質(zhì)的合成與分泌也有顯著的促進(jìn)作用，可增加支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)，起到排痰、改善呼吸的作用。

同時(shí)，有研究認(rèn)為，氨溴索可以促進(jìn)頭孢哌酮/舒巴坦鈉肺內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，使肺內(nèi)藥物濃度提高，增強(qiáng)臨床療效［3］。

2.3 止血治療 該患者出現(xiàn)3次咯血，每次10～20 mL，選用卡絡(luò)磺鈉靜脈滴注，通過(guò)降低毛細(xì)血管的通透性，增進(jìn)毛細(xì)血管斷裂端的回縮作用，增加毛細(xì)血管對(duì)損傷的抵抗力而達(dá)到止血。

2.4 支氣管舒張藥物 支氣管擴(kuò)張癥診療指南指出，給予支氣管舒張劑可以保持支氣管通暢，促進(jìn)痰液的排出。硫酸特布他林舒張支氣管平滑肌，抑制內(nèi)源性致痙攣物質(zhì)的釋放及提高支氣管粘膜纖毛上皮廓清，對(duì)患者咳嗽、氣短癥狀可以起到一定的緩解作用。

3 用藥監(jiān)護(hù)

臨床藥師在參與制訂治療方案時(shí)，還應(yīng)針對(duì)治療方案提出藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃，并依據(jù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃對(duì)患者用藥的療效、不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)。

3.1 過(guò)敏反應(yīng) 本例患者患支氣管擴(kuò)張癥20余年，免疫力低下，在應(yīng)用阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢哌酮/舒巴坦、阿奇霉素、左氧氟沙星前，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史，滴注過(guò)程中，嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)，出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)征兆，應(yīng)立即停藥，對(duì)癥搶救治療。

3.2 神經(jīng)系統(tǒng) 左氧氟沙星用藥過(guò)程中，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)失眠、頭暈、頭痛等癥狀，偶有震顫、麻木感、視覺異常、耳鳴、幻覺、嗜睡、精神紊亂，癲疒間發(fā)作［4］等;阿奇霉素也可引起頭痛、嗜睡等，通過(guò)減慢給藥速度可降低上述不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.3 消化系統(tǒng) 頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星、阿奇霉素和卡絡(luò)磺鈉均有惡心、嘔吐、食欲減退等胃腸道不良反應(yīng)，前二者長(zhǎng)時(shí)間用藥易發(fā)生假膜性腸炎。治療過(guò)程中及時(shí)和患者家屬溝通，講明藥物不良反應(yīng)是藥物發(fā)揮治療作用的同時(shí)不可避免的，如不能耐受，及時(shí)與醫(yī)生和藥師溝通，并囑患者合理飲食。

3.4 肝、腎功能 頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星、阿奇霉素有一定的肝損害，患者為老年人，治療過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)肝腎功能，及時(shí)調(diào)整給藥劑量和給藥頻次，在發(fā)揮藥物治療作用的同時(shí)，降低患者肝腎功能的損害。

3.5 血糖 左氧氟沙星和特布他林可致糖代謝紊亂，引起血糖的降低或升高，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血糖的變化，尤其是糖尿病患者。

3.6 藥物配伍 注射用頭孢哌酮/舒巴坦鈉與氨溴索注射液、左氧氟沙星注射液均存在理化配伍禁忌［5-6］，因此，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)在兩種藥物之間間隔使用生理鹽水或避免序貫滴注，以免出現(xiàn)藥物反應(yīng)。

3.7 其他 頭孢哌酮/舒巴坦鈉可出現(xiàn)雙硫醒樣反應(yīng)［7］，用藥期間避免飲酒;左氧氟沙星可導(dǎo)致肌腱炎和肌腱斷裂，一旦出現(xiàn)疼痛或炎癥，立即停藥并休息患肢。雖然發(fā)生幾率不高，也要引起注意，否則產(chǎn)生嚴(yán)重后果。

臨床藥師在臨床指導(dǎo)用藥時(shí)，應(yīng)與醫(yī)生一起在臨床一線，參與整個(gè)治療過(guò)程，根據(jù)患者病情的變化，提出藥物使用的合理建議，指導(dǎo)用藥方案的調(diào)整，特別是老年患者，一定要根據(jù)老年群體的病理、生理特點(diǎn)進(jìn)行全面監(jiān)護(hù)。目前，臨床上使用藥物開始時(shí)大部分是經(jīng)驗(yàn)用藥，微生物學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)也不夠及時(shí)，用藥方案的調(diào)整欠規(guī)范。這是我院藥師參與臨床的初步嘗試，臨床藥師對(duì)臨床診斷知識(shí)的缺乏，應(yīng)通過(guò)上述臨床實(shí)踐，逐漸強(qiáng)化醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，培養(yǎng)臨床思維能力，增進(jìn)與患者和醫(yī)護(hù)人員的交流，為患者提供個(gè)體化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

［1］成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識(shí)編寫組.成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識(shí)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35(7):485-492.

［2］王麗娟.106例老年支氣管擴(kuò)張癥患者感染加重期病原菌與耐藥性分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(5):848-850.

［3］馬利軍，吳紀(jì)珍，牛紅麗，等.氨溴索對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦肺轉(zhuǎn)運(yùn)作用的臨床研究［J］.中國(guó)新藥雜志，2003，12(1):61-63.

［4］方海燕，劉麗娜.左氧氟沙星注射液誘發(fā)癲疒間l例分析［J］.中國(guó)藥師，2009，12(1):112.

［5］徐小玲，陳俊英，段廷莉.鹽酸氨溴索注射液與注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦(舒普深)存在配伍禁忌［J］.醫(yī)學(xué)信息，2012，25(3):480.

［6］陸黎麗.注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉與鹽酸左氧氟沙星注射液存在配伍禁忌［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8(21):37.

［7］杜偉華，李曙平，譚昌金.頭孢哌酮/舒巴坦致雙硫醒樣反應(yīng)2 例報(bào)告［J］.中國(guó)藥師，2010，13(5):718-719.