陳小琴，陸箴琦

(復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海200032)

癌因性疲乏(cancer related fatigue，CRF)被稱之為“第6大生命體征”，是腫瘤患者生活質(zhì)量研究的新熱點之一。世界衛(wèi)生組織對它的定義是在過去幾個月內(nèi)連續(xù)2周幾乎每天都出現(xiàn)活動能力下降，軀體和心理應對能力下降，需要增加休息。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)的定義是一種持續(xù)性的主觀疲乏感覺，與癌癥或癌癥治療相關(guān)，并且干擾正常生活。在腫瘤患者中，CRF發(fā)生率約15%～99%[1]。與健康人的疲乏不同，CRF更嚴重、更痛苦，且休息后不易緩解，該體征嚴重影響患者的生活質(zhì)量。隨著CRF在婦科腫瘤中研究的不斷深入，其診斷、病理生理機制、評估、治療和護理措施都有了一些進展。本文就婦科腫瘤CRF護理現(xiàn)狀和研究進展綜述如下。

1 CRF診斷標準

CRF是一種主觀感覺，確定的診斷標準可以明確實際發(fā)病率，也有助于對比分析不同的研究結(jié)果。但目前還缺乏對CRF統(tǒng)一的診斷定義，推薦采用國際疾病分類標準第10版(ICD-10)的CRF診斷標準，但是該標準需嚴格采用半結(jié)構(gòu)化精神行為訪談的方式，以明確CRF的癥狀與精神行為無關(guān)來實現(xiàn)，故尚未得到廣泛應用[2]。CRF嚴重程度分為無、輕度、中度和重度。簡明疲乏量表(BFI)參照疼痛視覺模擬評分的分級方法，采用0～10的評分制，0分為無疲勞，10分為疲勞最嚴重。輕度為1～3分、中度為4～6分，中度為7～10分;Piper's疲乏量表采用感覺、情緒、認知和行為4個方面的總平均分評價疲乏程度，總平均分為0～10分。輕度為0～3.3分、中度為3.4～6.7分，中度為6.8～10分。CRF量表采用評價方法的不同導致了其分級方法的差異。

2 CRF的發(fā)生機制

CRF的發(fā)生機制尚不明確，眾多因素參與了CRF的過程。目前認為，CRF的發(fā)生與軀體、中樞因素和其他一些細胞因子等3大因素有關(guān)[1]。軀體因素包括肌肉活動異常、骨骼肌代謝異常和骨骼肌中央激活(central activation)異常等。中樞因素包括下丘腦垂體軸(HPA)激素水平改變、基底節(jié)和視上核功能異常等。細胞因子也參與了癌因性疲乏的發(fā)生。在腫瘤微環(huán)境中發(fā)現(xiàn)炎癥前因子如IL-1，IL-6，TNF這些因子可能通過參與貧血、惡病質(zhì)、厭食和抑郁的過程或者直接影響HPA參與CRF的過程。

3 CRF的評估

CRF的評估主要通過量表來測量，在英文文獻中共發(fā)表了43種量表(55種名稱)用來測量CRF，如多維疲乏癥狀量表(MFSI)、簡明疲乏量表(BFI)和Piper＇s疲乏量表等研究工具等，這些量表各自都有不同的信度、效度和外在一致性[1]。歐洲癌癥研究治療組織的生活質(zhì)量-量表30(EORTC QLQ-C30)、癌癥治療功能評估-疲乏量表(FACT-F)和疲乏調(diào)查量表(FQ)已在5 000多例患者通過了一致性、信度和敏感性的驗證[2]。簡明疲乏調(diào)查量表也已被1 700例左右患者驗證有更好的心理度量質(zhì)量[3]。侯亮[4]初步研究證實了FACIT-F和BFI中文版在中國住院腫瘤患者中的信效度，同時也提示了部分條目尚需進一步改良，使其評估結(jié)果更能真實全面地反映中國腫瘤患者的疲乏狀況和生活質(zhì)量狀況。臨床實踐中，患者、醫(yī)療人員和臨床癥狀等因素常常影響對CRF的評估[5]。武曉紅等[6]采用自制問卷表隨機調(diào)查了70例癌癥患者CRF認知和應對方式，結(jié)果顯示，90%以上患者認為CRF是一種正?，F(xiàn)象，愿意忍受疲乏且認為疲乏不會加重病情;100%患者在感覺極度疲乏時，選擇休息，停止活動;其次為忍受、增加睡眠、減少活動等;僅10%左右患者會堅持鍛煉或求助于醫(yī)師，提示癌癥患者對CRF存在認知錯誤、重視不夠和應對不良的情況。孫春燕等[7]采用Missals疾病不確定感量表和CRF評估量表對59例卵巢上皮癌化療患者分析，發(fā)現(xiàn)疾病不確定感與CRF評分正相關(guān)，具有一定預測意義。劉華玉[8]采用便利抽樣法和自行設計的“腫瘤科護士CRF知識、態(tài)度和行為調(diào)查問卷”橫斷面調(diào)查，研究了杭州市12所三級甲等醫(yī)院460名腫瘤科護士。結(jié)果顯示，CRF知識平均得分為(56.53±11.25)分，均數(shù)占滿分的56.5%;態(tài)度平均得分為(32.91±3.68)分，均數(shù)占滿分的82.2%;行為平均得分為(19.56±2.80)分，均數(shù)占滿分的54.3%。主要影響CRF知識得分的因素有年齡、職稱和學歷;主要影響態(tài)度得分的因素是編制和知識得分;主要影響行為得分的因素是腫瘤科護齡、知識和態(tài)度得分。護士獲取CRF知識的主要途徑是經(jīng)驗積累、學術(shù)期刊、網(wǎng)絡和繼續(xù)教育，部分護士從未獲取過CRF知識。該研究初步反映了腫瘤科護士CRF態(tài)度較積極，但是知識和行為有待進一步改善和提高，需要通過加強CRF知識繼續(xù)教育和培訓等措施來改善，從而進一步提高對腫瘤患者的護理質(zhì)量[8]。

4 CRF對患者生活質(zhì)量的影響

CRF嚴重影響患者生活質(zhì)量，但該癥狀往往被低估，未得到合理診治[9]。侯亮[4]研究發(fā)現(xiàn)，CRF是上海社區(qū)和住院腫瘤患者最常見的癥狀，發(fā)生率分別為28%和81.4%，中度以上疲乏者占60.0%。葉亞萍[10]采用簡明乏力量表研究發(fā)現(xiàn)，96例婦科惡性腫瘤患者中，CRF發(fā)生率93%，中、重度占66%，CRF評分為(5.08±0.61)分?；煛⒇氀?、白細胞計數(shù)低于正常值、抑郁、睡眠紊亂是導致CRF的5個重要因素。熊芳芳等[11-12]采用Piper疲乏修正量表和抑郁自評量表，通過抽樣的方法對106例婦科惡性腫瘤術(shù)后化療患者進行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，CRF發(fā)生率為93.4%，多為中度水平。CRF程度與術(shù)后第2程化療及患者不進行任何運動有關(guān)，并且抑郁水平越高的患者CRF水平越嚴重。高丹等[13]對16例卵巢癌住院患者深度訪談，采用Giorgy資料分析方法，結(jié)果顯示，CRF是卵巢癌患者普遍存在主觀的、多維度的痛苦體驗，表現(xiàn)為不同程度的軀體疲乏、多種精神疲乏及由此產(chǎn)生多種疲乏后果，原因主要為化療藥物、經(jīng)濟因素、精神壓力、家庭支持和照顧和環(huán)境因素等。周俊[14]采用簡短疲乏評估表、SDS抑郁自評量表中文版、家庭關(guān)懷度量表(APGAR)、醫(yī)學應對問卷(MCMQ)、數(shù)字疼痛評估量表，對98例宮頸癌術(shù)后放療患者進行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，宮頸癌術(shù)后放療患者CRF為重度水平，均分(7.03±3.57)分，相關(guān)因素為疼痛、抑郁、應對方式、同期化療及家庭功能(P＜0.05)。陳璐等[15]對婦科腫瘤住院放療80例患者的睡眠障礙和CRF的相關(guān)性進行了系統(tǒng)研究，結(jié)果顯示，婦科腫瘤患者普遍存在睡眠障礙和CRF，睡眠障礙嚴重程度與CRF水平直接相關(guān)，睡眠障礙程度高者CRF嚴重?，F(xiàn)有研究顯示，婦科腫瘤患者普遍存在CRF且多為中重度水平，嚴重影響患者生活質(zhì)量，與疼痛、貧血、白細胞計數(shù)低于正常值、精神壓力、抑郁、睡眠障礙、應對方式、同期化療、經(jīng)濟因素、家庭功能和環(huán)境因素等有關(guān)。

5 婦科腫瘤患者CRF的干預

CRF的干預措施臨床研究主要有非藥物性干預和藥物性干預兩大類。非藥物干預措施主要包括患者教育、睡眠健康措施、認知行為治療和鍛煉等。

5.1 婦科腫瘤患者CRF的非藥物性干預睡眠障礙是CRF患者的常見癥狀之一，健康睡眠措施也是一種干預CRF的非藥物方法，該干預措施可以明顯改善睡眠質(zhì)量，提高機體功能儲備，緩解疲勞癥狀，但也沒有得到廣泛臨床研究證實[16]。另一項216例患者CRF的睡眠干預隨機對照試驗研究未能顯示提高睡眠質(zhì)量可以改善患者CRF癥狀[17]。Meta分析顯示，通過認知行為治療可以緩解治療期間癌因性疲乏，但是隨著干預措施的停止，隨訪期間的療效可能消失[18]。一項臨床隨機試驗顯示行為干預對婦科腫瘤長期生存患者的CRF具有良好的效果，但仍需更大樣本的隨機試驗證實[19]。邊麗[20]采用分組對照和RPFS問卷及QLQC30問卷評價系統(tǒng)研究心理干預方法(教育性干預、認知干預、行為干預、心理疏導和信心療法等)對宮頸癌術(shù)后放療患者CRF的效果，結(jié)果顯示兩組在放射治療結(jié)束后疲乏程度均有所上升、生活質(zhì)量均有所下降;但從均值變化上，對照組疲乏明顯重于干預組，生活質(zhì)量也比干預組明顯下降(P＜0.05)。提示心理干預對CRF有效，能相對減輕宮頸癌放療患者的疲乏程度，同時相對提高患者的生存質(zhì)量。已有的一些研究證據(jù)顯示，鍛煉可以改善CRF，特別是對癌癥長期生存的患者，有氧健身鍛煉可以提高CRF的活動能力，阻抗鍛煉可以緩解CRF的癥狀，但這些仍需要在今后臨床試驗中長期觀察[21]。白煥峰等[22]采用隨機對照分組方法和改良Piper疲乏量表(RPFS)評價68例子宮癌化療患者CRF的8周居家有氧運動干預效果。結(jié)果顯示，干預結(jié)束后，治療組RPFS得分明顯低于對照組。治療組RPFS得分與干預前比較差異無統(tǒng)計學意義，對照組RPFS得分較8周前明顯升高。提示居家有氧運動可延緩子宮癌化療導致的CRF加重。Meta分析顯示，鍛煉可以改善患者輕度CRF，目前尚缺乏明確的鍛煉強度和方法的詳細研究證據(jù)[23]。李俊梅等[24]對采用疲乏量表對宮頸癌88例隨機分組患者的CRF和生活質(zhì)量進行評定和對比。結(jié)果顯示，通過心理護理、健康宣教、轉(zhuǎn)移注意力、性生活指導、運動飲食指導和陰道沖洗指導等護理干預后CRF癥狀改善明顯，生活質(zhì)量有較大提高(P＜0.05)。廖春萍[25]將113例宮頸癌患者隨機分為兩組，發(fā)現(xiàn)健康教育、心理支持治療和8周有氧鍛煉的綜合護理可以有效緩解宮頸癌患者的CRF，改善患者的生存質(zhì)量。王愛云等[26]采用簡易疲乏量表和整體生活質(zhì)量表評估隨機分組的80例宮頸癌放療患者CRF和生活質(zhì)量系統(tǒng)護理干預的效果，結(jié)果提示，社會心理干預、飲食干預、活動干預和睡眠干預等系統(tǒng)護理干預可有效減輕宮頸癌放療患者CRF，提高生活質(zhì)量(P＜0.05)。尹江琴等[27]對104例婦科惡性腫瘤住院治療患者采用簡易疲乏量表和Spitzer生活質(zhì)量指數(shù)量表評估，發(fā)現(xiàn)通過指導患者記錄疲乏日記、心理干預、活動干預和優(yōu)化睡眠等系統(tǒng)化護理干預對婦科惡性腫瘤的CRF效果肯定，可提高患者的生活質(zhì)量。作為非藥物干預的方法之一的系統(tǒng)化護理干預可以有效地緩解婦科惡性腫瘤CRF，提高患者的生活質(zhì)量。

5.2 婦科腫瘤患者CRF的藥物性干預藥物干預大多采用中樞興奮劑、抗抑郁劑和激素等，如哌醋甲酯/右哌甲酯、莫達非尼、紅細胞生成刺激劑(ESA)、瓜拉納等。最近兩項Cochrane綜述認為，哌醋甲酯對晚期腫瘤患者CRF緩解作用微弱，但具有一定價值，該結(jié)果仍需隨機對照臨床試驗證實[28-29]。同時，有學者認為，上述藥物存在潛在的風險，尤其是對長期生存患者[30]。哌醋甲酯/右哌甲酯有成癮，高血壓，心血管風險，發(fā)熱，肌肉分解等不良反應;對血紅蛋白＜100 mg/L的患者常規(guī)使用紅細胞生成刺激劑(ESA)是更加有危險的，如促紅細胞生成素。ESA不僅增加血栓栓塞的風險，還可能會促進腫瘤的生長和惡化，抵消治療的作用，建議晚期患者使用。由于瓜拉納提取物作用機制類似于咖啡因，應當在大樣本研究中明確其對心血管的不良反應后使用，如心律失常。研究顯示，莫達非尼對中度及重度的CRF患者有益，并且成癮性和不良反應小，故推薦使用。目前，藥物干預臨床研究多數(shù)或無安慰劑對照，或未達到臨床統(tǒng)計學意義，無法證實其有效性，有待深入研究。呂素珍[31]報道了123例宮頸癌放化療患者CRF的疲勞狀況及護理，認為宮頸癌放化療患者的疲勞癥狀應引起護士高度重視，護理重點為做好心理干預，緩解患者心理壓力，加強放化療期間護理，注重給藥護理，建立良好的睡眠環(huán)境，注意行為干預和自我管理，提高患者的生活質(zhì)量。

6 小結(jié)

護士在婦科惡性腫瘤CRF診治中有重要作用。護士要確認來自患者的干擾因素，對患者及其家屬進行健康教育，使其充分認識到作為“第6大生命體征”的CRF重要性;并且要分析可能存在的來自醫(yī)療和癥狀等干擾因素;還要負責疲乏的篩查、評估、動態(tài)觀察及其采取相應的護理措施。

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