王榮鳳

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海200062)

頑固性高血壓定義為在排除繼發(fā)性高血壓后，經(jīng)使用包括利尿劑在內(nèi)的、足量且合理的3種或以上降壓藥物治療，血壓仍未達(dá)標(biāo)或者需至少4種降壓藥物方可控制血壓[1]。我國(guó)成人高血壓患者約有1.6億，其中15%～20%為頑固性高血壓，我國(guó)頑固性高血壓病患者有3000～4000萬(wàn)[2]。我院2013年2月開始采用經(jīng)皮穿刺腎動(dòng)脈交感神經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)(catheter-basedrenaldenervation，RDN)治療頑固性高血壓，經(jīng)過(guò)積極合理的護(hù)理，取得了滿意的療效，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2013年2月在我院治療的頑固性高血壓患者10例，男9例，女1例，高血壓病程平均(12.0±3.0)年，年齡55～64歲，平均年齡(58.0±3.0)歲。8例有頭暈或頭痛癥狀，2例無(wú)任何不適癥狀。2例合并糖尿病，1例合并左室肥厚。2例有高血壓家族史。病程中最高診室血壓中位數(shù)為210/120mmHg，術(shù)前均服用包括利尿劑在內(nèi)的4種降壓藥物，血壓仍不能達(dá)標(biāo)，服用藥物后隨訪診室血壓中位數(shù)為186/104mm-Hg。術(shù)前均經(jīng)B超等檢查排除繼發(fā)性高血壓，腎動(dòng)脈CTA檢查排除腎動(dòng)脈狹窄和斑塊形成，并了解腎動(dòng)脈走形、分支及主干長(zhǎng)度等情況，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前肝腎功能、血常規(guī)和凝血功能等均正常。

1.2 手術(shù)方法常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉后行右股動(dòng)脈穿刺，置入8F血管鞘，先用造影導(dǎo)管行雙腎動(dòng)脈造影，進(jìn)一步了解腎動(dòng)脈情況后，采用日本泰爾茂公司生產(chǎn)的5F普通射頻消融導(dǎo)管實(shí)施腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)[3]。消融部位位于腎動(dòng)脈主分支至腎動(dòng)脈開口間，每點(diǎn)間距0.5～1cm，消融各點(diǎn)不同軸，每側(cè)消融4～6個(gè)點(diǎn)，預(yù)設(shè)消融溫度50℃，功率10W，每個(gè)消融部位消融1min。消融術(shù)中常規(guī)給予嗎啡或芬太尼靜脈推注鎮(zhèn)痛。消融后常規(guī)再次行腎動(dòng)脈造影觀察有無(wú)穿孔、夾層和狹窄等改變。

2 結(jié)果

10例患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間(45.0±8.0)min，兩側(cè)各消融5個(gè)點(diǎn)。術(shù)中無(wú)腎動(dòng)脈夾層、顯著狹窄、穿刺部位出血和護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，1例穿刺部位少許滲血。術(shù)后3個(gè)月，9例患者由原來(lái)的3種降壓藥減少到1種，1例患者未服藥，末次隨訪診室血壓均值(138±8)/(82±8)mmHg。

3 護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理該手術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù)，術(shù)前應(yīng)做好充分的心理護(hù)理消除患者的恐懼、焦慮和緊張心理。加強(qiáng)?？浦R(shí)宣教，講解腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)的目的、意義、麻醉方式、手術(shù)過(guò)程、預(yù)后和注意事項(xiàng)等，解答患者的疑慮。必要時(shí)術(shù)前晚口服鎮(zhèn)靜劑，保證充足的睡眠。

3.1.2 一般護(hù)理協(xié)助患者做好術(shù)前檢查，包括肝功能、腎功能、血糖、血常規(guī)、血型、凝血機(jī)制、雙腎B超、X線胸片和心電圖等。術(shù)前指導(dǎo)并訓(xùn)練患者有效咳嗽、吸氣、呼吸和屏氣動(dòng)作;訓(xùn)練患者床上排大小便，以防術(shù)后無(wú)法適應(yīng)床上大小便，并向家屬及患者解釋其重要性;術(shù)晨禁食、水4h，以免術(shù)中發(fā)生嘔吐;送患者入手術(shù)室前排空膀胱，測(cè)體溫、脈搏和血壓，并做好記錄。常規(guī)于左下肢置外周靜脈留置針，備齊術(shù)中用藥。

3.1.3 血壓護(hù)理頑固性高血壓患者由于血壓控制極不理想，易出現(xiàn)波動(dòng)和發(fā)生意外。術(shù)前根據(jù)醫(yī)囑做好血壓監(jiān)測(cè)和記錄，注意血壓增高的相關(guān)臨床征象，如頭痛、視物模糊、惡心和嘔吐等癥狀。若出現(xiàn)氣促、喘憋或咳粉紅色泡沫樣痰，應(yīng)考慮高血壓伴發(fā)的急性左心衰竭。對(duì)入院行RDN的患者需反復(fù)進(jìn)行宣教，囑多臥床休息，避免情緒波動(dòng)。對(duì)于高血壓急癥者首先要讓患者平臥休息，吸氧，迅速建立靜脈通道，給予硝普鈉靜脈泵入，硝普鈉泵入時(shí)需從小劑量開始，每10～15min監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)患者血壓情況調(diào)整推注速度，并觀察患者的臨床癥狀，防止血壓降得過(guò)低、過(guò)快，引起心、腎和腦等重要臟器低灌注損傷。

3.2術(shù)中護(hù)理

3.2.1 護(hù)理配合導(dǎo)管護(hù)士主動(dòng)與患者交流，講解手術(shù)大致過(guò)程、配合措施和注意事項(xiàng)。建立靜脈通路、連接心電、血壓和氧飽和度監(jiān)護(hù)和電生理導(dǎo)線。配制低濃度肝素鹽水液，肝素500U注入生理鹽水500mL中，接灌注輸液管至外鞘管側(cè)端，在消融導(dǎo)管進(jìn)入外鞘管后調(diào)整滴速每分鐘15～20滴。手術(shù)過(guò)程中專人記錄消融點(diǎn)位置、功率、溫度和時(shí)間等參數(shù)，密切觀察患者神志、呼吸和血壓等變化。

3.2.2 術(shù)中鎮(zhèn)痛因腎動(dòng)脈內(nèi)消融時(shí)疼痛非常明顯，術(shù)中需做好患者的心理護(hù)理，盡量忍耐，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予嗎啡或芬太尼進(jìn)行止痛。手術(shù)前向患者解釋疼痛原因以消除其緊張情緒，術(shù)中主動(dòng)與患者溝通，鼓勵(lì)其表達(dá)不適但囑其消融時(shí)不能移動(dòng)軀體、咳嗽和做深呼吸。

3.2.3 并發(fā)癥觀察術(shù)中導(dǎo)管護(hù)士應(yīng)注意觀察血管造影影像有無(wú)腎動(dòng)脈破裂和痙攣征象，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)提醒醫(yī)師[4]。疼痛可引起迷走反射，故消融過(guò)程中，嚴(yán)密觀察心率、血壓和患者反應(yīng)，出現(xiàn)迷走反射征象，停止消融，遵醫(yī)囑可快速補(bǔ)液，必要時(shí)推注阿托品拮抗迷走反射。由于消融過(guò)程中常規(guī)應(yīng)用大劑量肝素，加之這些患者血壓均明顯高于正常，手術(shù)過(guò)程中穿刺部位易滲血，出現(xiàn)血腫，術(shù)中尤需重點(diǎn)觀察穿刺部位。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 術(shù)后患者交接看清手術(shù)交接單，查看傷口部位及情況將患者安全地移至病床，選擇合適、舒適的體位，固定術(shù)側(cè)肢體，檢查靜脈輸液是否通暢，遵醫(yī)囑做好相關(guān)血壓監(jiān)測(cè)工作。

3.3.2 做好患者和家屬的術(shù)后宣教術(shù)后患者返回病房，應(yīng)立即告知患者術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)至少8h，臥床24 h后方可起床[5]。囑患者及家屬出現(xiàn)以下情況時(shí)及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員，穿刺部位劇烈疼痛、血腫或出血致傷口敷料浸濕或穿刺遠(yuǎn)端肢體感覺(jué)異常、皮膚溫度低、膚色異常等，出現(xiàn)頭暈、惡心、心悸、胸悶和胸痛等不適。

3.3.3 病情觀察與護(hù)理注意穿刺部位有無(wú)滲血、滲液和皮下血腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，皮膚顏色、溫度和感覺(jué)等，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)師。因RDN術(shù)是在腎動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行射頻消融治療，有發(fā)生腎動(dòng)脈夾層、血腫和狹窄可能，尤其是遲發(fā)者不易在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，故術(shù)后需特別注意觀察有無(wú)肉眼血尿和腰痛等癥狀。

3.3.4 生活護(hù)理術(shù)后鼓勵(lì)患者多飲水，多排尿，以加速造影劑的排出。如出現(xiàn)排尿障礙者，應(yīng)做好心理疏導(dǎo)，如聽(tīng)流水聲、腹部按摩和腹部直接熱敷膀胱區(qū)等，以解除患者緊張心理，促進(jìn)排尿。無(wú)效者可行導(dǎo)尿術(shù)。飲食清淡易消化，少食多餐，避免過(guò)飽引起的腹脹和腹痛等不適。多進(jìn)食富含粗纖維的食物，以及蔬菜水果等，保持大便通暢，避免用力排便;禁食牛奶和豆?jié){等脹氣的食物。保證患者的日常生活需要。

3.3.5 心理護(hù)理術(shù)后大多數(shù)患者因不能適應(yīng)絕對(duì)臥床而顯得焦慮、煩躁和痛苦，護(hù)士應(yīng)多與患者交流，并指導(dǎo)其家屬多關(guān)心、照顧患者，必要時(shí)為其進(jìn)行肢體和腰背部按摩，或指導(dǎo)家屬進(jìn)行，解除其酸脹等不適，保持患者情緒穩(wěn)定，身心舒暢。

3.3.6 出院隨訪給出院患者建立回訪手冊(cè)，由專業(yè)護(hù)士負(fù)責(zé)，分別于出院后的1周、半個(gè)月、1個(gè)月和3個(gè)月等進(jìn)行1次電話隨訪，了解患者的飲食、服藥情況、血壓控制、生活和健康狀況等，督促患者門診隨訪，定期復(fù)查。

4 小結(jié)

RDN術(shù)是一種新型臨床介入治療方法，通過(guò)射頻電流產(chǎn)生的熱效應(yīng)損傷腎動(dòng)脈壁上的交感神經(jīng)，可同時(shí)阻斷腎動(dòng)脈傳入神經(jīng)纖維和腎動(dòng)脈傳出神經(jīng)纖維[6-7]。兩項(xiàng)專門評(píng)價(jià)RDN術(shù)對(duì)頑固性高血壓療效的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，消融組患者血壓平均下降了33/12 mmHg[8-9]。頑固性高血壓是高血壓防治領(lǐng)域的一大難題，國(guó)外新近開展的經(jīng)皮腎動(dòng)脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)，其操作簡(jiǎn)單，安全有效，為頑固性高血壓的治療帶來(lái)了新的希望，良好的護(hù)理可保障新技術(shù)的有效開展。

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