杜玉喜，劉年喜，牛智慧

(山西晉城市澤州縣人民醫(yī)院骨科，山西 晉城 048000)

解剖型接骨板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

杜玉喜，劉年喜，牛智慧

(山西晉城市澤州縣人民醫(yī)院骨科，山西 晉城 048000)

目的探討應(yīng)用解剖型接骨板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的方法和優(yōu)勢(shì)。方法采用切開(kāi)復(fù)位解剖型接骨板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折33 例36足，術(shù)后足趾早期活動(dòng)，無(wú)需石膏固定，12周內(nèi)避免負(fù)重，12周后X線檢查，骨折愈合后方可逐漸負(fù)重行走。結(jié)果所有患者術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，平均隨訪10.6個(gè)月，復(fù)查X線片示，跟骨解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)滿(mǎn)意，Gissane角恢復(fù)至平均126°，B?hler角恢復(fù)至38°，按Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定術(shù)后功能，優(yōu)26足，良7足，可3足，優(yōu)良率91.7%。結(jié)論跟骨骨折是臨床常見(jiàn)的復(fù)雜骨折之一，過(guò)去采用手法復(fù)位、克氏針撬拔復(fù)位、石膏外固定，治療效果較差。應(yīng)用解剖型接骨板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，只要把握好手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)后規(guī)范處理，是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的良好方法，適合在基層醫(yī)院開(kāi)展。

；解剖型接骨板；內(nèi)固定；跟骨；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

跟骨是人體主要承重骨之一，跟骨骨折是臨床常見(jiàn)的復(fù)雜骨折之一，傷者以青壯年最常見(jiàn)[1]，骨折的發(fā)生率占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%，多數(shù)骨折涉及距下關(guān)節(jié)面，損傷的機(jī)制主要為軸向暴力，如高處墜落傷、砸傷、跌傷或交通事故傷，極易造成骨折明顯移位，如果治療不當(dāng)，后期常會(huì)引起跟距關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、腓骨肌腱炎等并發(fā)癥，預(yù)后較差，其致殘率可高達(dá)30%[2]。過(guò)去采用手法復(fù)位、克氏針撬拔復(fù)位、石膏外固定，治療效果較差。我們從2006年1月至2013年1月，應(yīng)用解剖型接骨板切開(kāi)內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折33 例36足，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共計(jì)33 例36足，男性31 例34足，女性2 例2足；年齡18～63 歲，平均39.6 歲。其中單足33 例，雙足3 例。致傷原因：高處墜落傷16 例19足、砸傷2 例2足、跌傷6 例6足，交通事故傷9 例9足。按Essex-Lopresti等分類(lèi)系統(tǒng)，Essex-Lopresti舌形骨折13 足，Essex-Lopresti關(guān)節(jié)壓縮性骨折23 足。合并脊柱骨折3 例，合并下肢長(zhǎng)骨干骨折2 例，合并胸部損傷1 例，均為閉合損傷。所有病例均術(shù)前行X線跟骨側(cè)、軸位片和跟骨CT檢查，均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折并且移位大于2 mm，術(shù)前Gissane角和B?hler角均有改變。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后，不急于手術(shù)，首先要使患足充分消腫，入院后抬高患肢，應(yīng)用甘露醇、β-七葉皂苷鈉、紅花注射液等消腫、活血藥，一般不用抗生素，如果吸煙的患者入院后一定戒煙，治療1～2周后，跟骨外側(cè)皮膚有皮紋出現(xiàn)，特別是跗骨竇處皮膚可以捏起，方可手術(shù)。如果局部皮膚有水泡等條件較差，手術(shù)時(shí)機(jī)可以再延長(zhǎng)至3周以后再手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 患者側(cè)臥于健側(cè)，在腰麻或者硬膜外麻醉下健肢屈曲，患肢下加透X線的墊，患肢大腿根部綁氣壓止血帶，驅(qū)血前靜脈使用抗生素，驅(qū)血后在無(wú)血狀態(tài)下，取外側(cè)擴(kuò)大切口，即外踝尖上5 cm處，跟腱與腓骨后緣連線的中點(diǎn)，垂直向下至足背皮膚與足底皮膚的交界水平，再呈90°弧形折向前方，至跟骨、骰骨關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)處，將包括腓骨肌腱和腓腸神經(jīng)在內(nèi)的全層軟組織瓣連同骨膜整塊向上掀起，用3枚克氏針?lè)謩e打入腓骨遠(yuǎn)端、距骨頸部和骰骨，將其彎曲以拉開(kāi)切口皮瓣，顯露骨折和距下關(guān)節(jié)，直視下復(fù)位恢復(fù)跟骨的前、中后關(guān)節(jié)面，用雙手大魚(yú)際肌用力對(duì)向擠壓跟骨內(nèi)、外側(cè)面，以恢復(fù)跟骨的寬度，此時(shí)跟骨內(nèi)如果有空腔應(yīng)植骨，克氏針臨時(shí)固定，C型臂X線機(jī)透視復(fù)位情況，確認(rèn)Gissane角和B?hler角基本恢復(fù)，距下關(guān)節(jié)基本良好，選擇合適的解剖型接骨板，打入適當(dāng)?shù)穆葆?，拔除臨時(shí)固定的克氏針，大量生理鹽水沖洗傷口，拔除拉開(kāi)皮瓣的3枚克氏針，分兩層縫合，縫合時(shí)自切口兩端開(kāi)始，將皮瓣逐漸向轉(zhuǎn)角處推進(jìn)，皮瓣下放置引流，術(shù)后傷口加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢繼續(xù)抬高以利消腫，術(shù)后3～7 d使用抗生素預(yù)防傷口感染，繼續(xù)使用甘露醇、β-七葉皂苷鈉、紅花注射液等消腫、活血藥，以利消腫。麻醉消退前使用止痛藥以利麻醉消退后足趾早期活動(dòng)，切口如果有出血，早期換藥，48 h以?xún)?nèi)拔除引流，術(shù)后無(wú)需石膏固定，傷口愈合后可活動(dòng)患足，逐漸加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，12周內(nèi)避免負(fù)重，12周后X線檢查，骨折愈合后方可逐漸負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

本組患者33 例，均術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，平均隨訪10.6個(gè)月，術(shù)后復(fù)查X線片示，跟骨解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)滿(mǎn)意，Gissane角恢復(fù)至平均126°，B?hler角恢復(fù)至38°，按Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)[3]評(píng)定術(shù)后功能，優(yōu)26足，良7足，可3足，優(yōu)良率91.7%，無(wú)皮瓣壞死、切口感染現(xiàn)象，1 例皮緣輕度壞死，經(jīng)術(shù)后高壓氧治療、換藥處理，術(shù)后21 d傷口愈合，無(wú)腓腸神經(jīng)損傷，無(wú)術(shù)后腓骨肌腱炎等并發(fā)癥，術(shù)后所有患者步態(tài)基本正常，術(shù)后6個(gè)月完全恢復(fù)術(shù)前活動(dòng)能力。

3 討 論

跟骨是人體主要承重骨之一，具有獨(dú)特的三維復(fù)雜結(jié)構(gòu)，有四個(gè)關(guān)節(jié)面，包括前部的跟距關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié)面和后部的跟距關(guān)節(jié)面、與載距突相關(guān)節(jié)的中關(guān)節(jié)面，是足內(nèi)、外弓的共同后臂。跟骨骨折后其解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，距下關(guān)節(jié)、跟骨前關(guān)節(jié)面塌陷、旋轉(zhuǎn)移位，多數(shù)患者Gissane角、B?hler角變小，跟骨寬度增加，高度、長(zhǎng)度有不同程度的減小。跟骨骨折的分型主要有Essex-Lopresti分類(lèi)、AO分型、Sanders分型等，這些較為復(fù)雜，簡(jiǎn)單有效的分型是根據(jù)骨折線是否涉及距下關(guān)節(jié)面分為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和關(guān)節(jié)外骨折，其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折大約占跟骨骨折的75%。我們過(guò)去對(duì)跟骨骨折無(wú)論關(guān)節(jié)內(nèi)、外骨折均采用手法復(fù)位、克氏針撬撥復(fù)位、石膏外固定，這些解剖結(jié)構(gòu)的改變不易矯正，常發(fā)生距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、腓骨肌腱炎、跟腓骨撞擊癥等后遺癥，對(duì)承重和行走功能產(chǎn)生不同程度的影響。自2006年1月至2013年1月，我們對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，也就是Sanders分型的Ⅱ、Ⅲ型骨折應(yīng)用解剖型接骨板內(nèi)固定治療，Ⅰ型保守治療，Ⅳ型行距下關(guān)節(jié)直接融合治療。對(duì)Sanders分型的Ⅱ、Ⅲ型骨折早期行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定可恢復(fù)內(nèi)、外足弓的高度，恢復(fù)跟骨的高度、寬度、長(zhǎng)度，Gissane角、B?hler角是取得良好療效的基本保證。術(shù)前行X線跟骨側(cè)、軸位拍片和跟骨CT檢查，測(cè)量跟骨高度，Gissane角、B?hler角，了解跟骨的寬度。

跟骨骨折的預(yù)后與骨折的嚴(yán)重程度、骨折的復(fù)位和固定結(jié)果有關(guān)。解剖型接骨板容易塑形，貼骨好、固定牢固可靠，其形狀能夠適合跟骨在多個(gè)平面、多個(gè)方向骨折的需要，可以有效地固定大多數(shù)后關(guān)節(jié)面骨折塊，復(fù)位固定后能給予外側(cè)壁堅(jiān)強(qiáng)的支持作用，符合跟骨的解剖形態(tài)，關(guān)節(jié)面下、跟骨結(jié)節(jié)骨質(zhì)堅(jiān)硬，利于螺釘固定，載距突骨質(zhì)致密，骨折后很少移位，對(duì)后距下關(guān)節(jié)面骨折塊的復(fù)位和固定極為重要[4]，所以螺釘可以打人載距突，固定后的跟骨可以連成一體，使跟骨骨折獲得最大程度的復(fù)位和固定。本組病例中患者跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷復(fù)位后有空腔難以維持復(fù)位，此時(shí)植骨(自體骨或同種異體骨)填充，必要時(shí)用克氏針維持復(fù)位的后關(guān)節(jié)面[5]，術(shù)后4～6周再拔除克氏針，我們認(rèn)為，這是由于跟骨骨折后，跟腱的牽拉作用，迫使跟骨后關(guān)節(jié)面下陷和跟骨固有的骨質(zhì)稀疏，致使空腔植骨后支點(diǎn)不足以對(duì)抗跟腱的牽拉所致，使用克氏針固定可以維持后關(guān)節(jié)面不下陷，維持B?hler角和Gissane角，對(duì)植骨塊的下陷也有一定的作用。跟骨骨折手術(shù)治療的重要并發(fā)癥是皮瓣壞死、傷口感染、固定材料外露，我們體會(huì)術(shù)前充分準(zhǔn)備，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)中切口充分，術(shù)中不牽拉皮膚，使用克氏針牽開(kāi)傷口，有利于保護(hù)皮瓣的血運(yùn)，使用止血帶而不用電刀，以免燒傷皮下組織和皮緣，縫合時(shí)自切口兩端開(kāi)始，將皮瓣逐漸向轉(zhuǎn)角處推進(jìn)，皮瓣下放置引流，術(shù)后傷口加壓包扎，如果皮緣不好，早期可以高壓氧治療，術(shù)后適當(dāng)使用抗生素，基本可以預(yù)防傷口并發(fā)癥。

綜上所述，我們認(rèn)為應(yīng)用解剖型接骨板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是一種安全、有效的治療方法，完全適合在基層醫(yī)院開(kāi)展，利于廣大患者的恢復(fù)，能夠最大程度的恢復(fù)患者的功能，值得推廣和應(yīng)用。

[1]王振虎，孫輝生，彭阿欽，等.跟骨骨折的臨床研究[J].中國(guó)矯形外科雜志，2004，12(16)：1265-1267.

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1008-5572(2014)06-0563-03

R683.42

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2013-12-27

杜玉喜(1962- )，男，副主任醫(yī)師，山西晉城市澤州縣人民醫(yī)院骨科，048000。