周雪峰 潘驥群 周劍波 陳衛(wèi)宏 季 祥 張 霞

三維適形放療同步GemOx方案化療治療局部晚期胰腺癌的研究

周雪峰 潘驥群 周劍波 陳衛(wèi)宏 季 祥 張 霞

目的 觀察三維適形放療同步GemOx方案化療治療局部晚期胰腺癌的療效和不良反應(yīng)。方法 2007年8月-2011年8月，24例患者均經(jīng)病理學(xué)或臨床診斷為局部晚期胰腺癌，接受三維適形放療，計劃照射劑量6MV-X線DT60～70 Gy，2～2.5 Gy/次；同時化療2周期，方案為GemOx(吉西他濱1 000 mg/m2，d1、d8；奧沙利鉑130 mg/m2，d1)。在放療后維持GemOx方案化療2周期，每21 d重復(fù)一次，觀察療效、臨床收益反應(yīng)和不良反應(yīng)。結(jié)果 24例患者完全緩解1例(4.2%)，部分緩解10例(41.6%)，穩(wěn)定12例(50.0%)，進展1例(4.2%)，有效率為45.8%(11/24)；6個月生存率為87.5% (21/24)，12個月為58.3% (14/24)，24個月為12.5%(3/24)，中位生存11.8個月。CBR評估：未行黃疽引流者3例，治療后黃疸消退2例(66.7%)；治療前伴腹背部疼痛21例(87.5%)，治療后止痛有效率為90.5%(19/21)?；颊咭话銧顩rKarnofsky評分提高20分以上者18例，占75.0%；發(fā)生惡心、嘔吐54.2%(13/24)、白細(xì)胞下降66.7%(16/24)、血小板下降37.5%(9/24)，其中Ⅰ、Ⅱ度分別為10例(41.7%)、12例(50.0%)、5例(20.8%)，Ⅲ度分別為3例(12.5%)、4例(16.7%)、3例(12.5%)，此外血小板下降者中Ⅳ度1例(4.2%)。結(jié)論 三維適形放療聯(lián)合GemOx方案化療治療局部晚期胰腺癌有較好的緩解癥狀和局部控制作用，可以提高患者的生存時間和生活質(zhì)量，且不良反應(yīng)可以控制，值得推廣應(yīng)用。

胰腺癌；放射治療；化學(xué)治療

(ThePracticalJournalofCancer,2014,29:1625～1627)

胰腺癌是目前世界上常見的惡性腫瘤之一，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢[1]。胰腺癌病灶位置深，發(fā)病早期無特異癥狀，確診時多為中晚期，手術(shù)切除率僅為5%～20%[2]，因此放射治療和全身化療在局部晚期胰腺癌的治療中有相當(dāng)重要的意義。我科應(yīng)用三維適形放療聯(lián)合同步國產(chǎn)吉西他濱(澤菲，江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司)和奧沙利鉑(艾恒，江蘇恒瑞藥業(yè)有限公司)化療治療局部晚期胰腺癌患者，取得較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我科2007年8月-2011年8月收治24例局部晚期胰腺癌患者納入研究，卡氏評分≥70分，均為不能手術(shù)切除者。所有病例均經(jīng)病理學(xué)或影像學(xué)、腫瘤標(biāo)志物確診，有可測量或可評價的病灶，4周內(nèi)無其他抗癌藥物應(yīng)用史。24例患者中男性16例，女性8例，年齡38～74歲，中位年齡為62.2歲。病理來自剖腹探查而確診的患者3例，其中導(dǎo)管細(xì)胞癌9例，腺泡細(xì)胞癌3例，胰島細(xì)胞癌1例；無病理但由ERCP、CT、B超、CA199等輔助檢查確診患者11例。所有患者影像學(xué)檢查胰頭癌13例，胰體癌7例，胰尾癌4例。治療前出現(xiàn)梗阻性黃疸者9例腹背疼痛者21例，1例有少量腹水；其中對9例阻塞性黃疸患者、6例行ERCP或經(jīng)肝臟放置膽道支架進行膽管引流；UICC分期均為Ⅲ期。

1.2 放療方法

患者仰臥位，雙手交叉置于頭頂，真空體膜固定體位，在模擬定位機下參考移動激光燈標(biāo)出患者、體模及治療床的相對位置，保證患者、體模、治療床的位置相對固定。以治療體位行定位增強CT掃描，以5 mm層距連續(xù)掃描病變及其上下5 cm區(qū)域，將圖像資料輸入治療計劃系統(tǒng)，進行三維立體重建。以增強CT上表現(xiàn)為低密度的病灶及其周圍強化邊緣和胰腺周圍腫大淋巴結(jié)勾畫為大體腫瘤體積(gross tumor volume，GTV)，在GTV周邊擴大1 cm作為計劃靶體積(planning target volume，PTV)，以90%等劑量曲線包括全部PTV。通過三維適形治療計劃系統(tǒng)計算結(jié)果，在模擬定位機下定出擺位參考點并驗證各照射野的正確性，通過多葉光欄技術(shù)實施適形放射治療。計劃照射劑量6MV-X線DT60～70 Gy，2～2.5 Gy/次，1次/天，5次/周。

1.3 化療方法

①放療同時化療2周期，吉西他濱1 000 mg/m2，溶于生理鹽水100 ml，ivggt 30 min，d1、d8；奧沙利鉑130 mg/m2，ivggt d1；②在放療后維持GemOx方案化療2周期，每21 d重復(fù)一次。

1.4 療效評價

按照WHO1981年制定的實體瘤治療療效評價標(biāo)準(zhǔn)進行療效評定，完全緩解(CR)：腫瘤完全消失維持至少4周以上，無新病灶出現(xiàn)；部分緩解(PR)：腫瘤消退≥50%維持至少4周且無新病灶出現(xiàn)；無變化(NC)：腫瘤消退<50%或增大<25%；病變進展(PD)：腫瘤增大≥25%或出現(xiàn)新病灶。以CR+PR為有效率(RR)，評定指標(biāo)根據(jù)臨床癥狀、體征、X線、CT、B超等檢查結(jié)果。

1.5 臨床收益反應(yīng)

根據(jù)1997年Buris等指定的臨床受益反應(yīng)(CBR)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，CBR評價指標(biāo)包括患者的疼痛強度、鎮(zhèn)痛藥物的消耗量、KPS評分和體重變化，療效分為有效等級和無效。根據(jù)疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)(NRS法)進行疼痛評分，止痛有效：疼痛評分降低50%以上或(和)止痛藥物量減少50%以上,持續(xù)至少4周。KPS評價有效：KPS改善至少20分，持續(xù)4周。體重改善：體重增加≥7%。臨床受益評估：疼痛評分、鎮(zhèn)痛藥物用量，卡氏評分中至少一項有效，其他2項穩(wěn)定者為有效，即為無效；3項全部穩(wěn)定者，CBR評價為穩(wěn)定。

1.6 不良反應(yīng)和隨訪

檢查治療前后血、尿常規(guī)，肝腎功能。按WHO抗癌藥毒性評價標(biāo)準(zhǔn)記錄化療藥物不良反應(yīng)及放療副反應(yīng)。隨訪患者治療后6、12、24個月生存情況。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)觀察

24例患者治療結(jié)束后1～3個月復(fù)查CT或MRI，完全緩解(CR)1例(4.2%)，部分緩解(PR)10例(41.6%)，穩(wěn)定(SD)12例(50.0%)，進展(PD)1例(4.2%)，有效率(RR)45.8%。

2.2 生存期

6個月生存率為87.5%(21/24)，12個月為58.3%(14/24)，24個月為12.5%(3/24)。中位生存11.8個月。

2.3 CBR評估

本組24例，治療前梗阻性黃疸者9例，其中6例行ERCP或經(jīng)肝臟放置膽道支架進行膽管引流，黃疽減輕，不在評估之列；未行黃疽引流者3例，治療后黃疸消退2例(66.7%)。治療后疼痛完全消失12例(57.1%)，疼痛緩解7例(33.3%)，2例無效(9.5%)，止痛有效率為90.5%(19例)?；颊咭话銧顩rKarnofsky評分提高20分以上者18例，占75.0%。

2.4 不良反應(yīng)

發(fā)生惡心、嘔吐54.2%(13/24)，其中Ⅰ、Ⅱ度10例(41.7%)，Ⅲ度3例(12.5%)；出現(xiàn)白細(xì)胞下降66.7%(16/24)，其中Ⅰ、Ⅱ度12例(50.0%)，Ⅲ度4例(16.7%)；血小板下降37.5%(9/24)，其中Ⅲ度3例(12.5%)，Ⅳ度1例(4.2%)。

3 討論

胰腺癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其最有效的治療方法是手術(shù)切除，由于胰腺癌早期無明顯癥狀及體征，就診時大多數(shù)病人已處于中晚期，失去了根治性手術(shù)切除的時機，中位生存期僅為3～4個月，5年生存期僅為4%[3]。胰腺癌容易侵犯腹腔神經(jīng)叢和胰頭神經(jīng)叢，引起難以忍受的腰腹部疼痛，放化療對減輕癥狀有重要意義。

常規(guī)的胰腺癌放療技術(shù)，往往增加了對病灶周圍正常組織的放射劑量，限制了對腫瘤的放射劑量，增加了并發(fā)癥的發(fā)生率；有60%以上患者因其副作用大而中斷治療，局部單純放療失敗率為33%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率56%[4]。三維適形放療可以將放療中在人體內(nèi)的射線分布與腫瘤及其亞臨床病灶形狀吻合，最大程度上減少對癌灶周圍正常組織的損傷，同時利用腫瘤中心的高照射劑量克服了腫瘤細(xì)胞乏氧及放療抗拒問題，從而大大提高了局部控制率和長期生存率。

吉西他濱是胞嘧啶核苷類似物，能抑制DNA的復(fù)制與修復(fù)，是人胰腺癌細(xì)胞株放射治療的一個潛在增敏劑，1996年美國FDA批準(zhǔn)吉西他濱用于胰腺癌化療，其客觀反應(yīng)率為5.4%，但臨床受益率為24%[5]。吉西他濱作為目前胰腺癌最有效的治療藥物，不僅體外試驗顯示其對放療具有增敏作用，且多項臨床胰腺癌同步放化療研究也證明了其安全性及有效性，吉西他濱已經(jīng)成為同步放化療首選化療藥物[6]。奧沙利鉑是繼順鉑和卡鉑之后的第三代鉑類化合物，抑制DNA作用較強，胃腸道反應(yīng)和腎毒性均低于順鉑[7]。

本研究表明，三維適形放療聯(lián)合GemOx方案化療治療局部晚期胰腺癌有較好的緩解癥狀和局部控制作用，可以提高患者的生存時間和生活質(zhì)量，且毒副反應(yīng)可以控制，值得臨床推廣應(yīng)用。在三維適形放療聯(lián)合GemOx方案治療局部晚期胰腺癌方面，有下列問題需要解決：①最佳放療的分割劑量、分割次數(shù)和中劑量；②放療與化療的時間搭配問題，是采用序貫還是同步治療；③吉西他濱、奧沙利鉑的用法和采用多少化療周期為合適。

[1] 趙海燕，張中民，陳強華.吉西他濱聯(lián)合順鉑方案結(jié)合適形放療治療胰腺癌臨床觀察〔J〕.中國腫瘤臨床與康復(fù)雜志，2006，13(1)：32-34.

[2] 顏高珠，彭 瑛，羅陽坤，等.調(diào)強適形放療同步吉西他濱治療36例局部晚期胰腺癌的臨床觀察〔J〕.腫瘤預(yù)防與治療雜志，2012,25(3):164-167.

[3] Freelove R，Walling AD.Pancreatic cancer：diagnosis and - management〔J〕.Am Fam Physician，2006,73(3)：485-492.

[4] 湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)〔M〕.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1993:858-860.

[5] 馬景光，祁 麗，劉 曉，等.三維適形放療同步卡培他濱聯(lián)合吉西他濱治療32例局部晚期胰腺癌的臨床觀察〔J〕.臨床腫瘤學(xué)雜志，2010,15(3)：253-256.

[6] 穆曉峰，曹京旭，王迎選，等.適形放療同步吉西他濱資料晚期胰腺癌療效分析〔J〕.武警醫(yī)學(xué)，2010,21(9):766-769.

[7] 曹書華，李洪水.三維適形放療同步奧沙利鉑聯(lián)合吉西他濱化療治療局部晚期胰腺癌的臨床觀察〔J〕.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2011,24(6):216-217.

(編輯：江 斌)

Study of Three-dimensional Conformal Radiotherapy and GemOx Treatment for Locally Advanced Pancreatic Cancer

ZHOUXuefeng,PANJiqun,ZHOUJianbo,etal.

DongtaiHospitalAffiliatedtoNantongUniversity，Dongtai,224200

Objective To observe the curative effect and adverse reactions of three-dimensional conformal radiotherapy and GemOx chemotherapy for locally adanced pancreatic cancer.Methods 24 patients both confirmed by pathology or clinical diagnosis as locally adanced pancreatic cancer

three-dimensional conformal radiotherapy,plan the 6 MV-X line doses of DT60～70 Gy,2～2.5 Gy/time,and 2 cycles of GemOx chemotherapy (gemcitabine 1000 mg/m2，d1,d8;oxaliplatin 130 mg/m2,d1),maintain 2 cycles of GemOx chemotherapy after radiotherapy,each cycle was 21 days,clinical curative effect,benefit reaction and adverse reactions were observed.Results Among 24 patients,there were complete remission 1 case (4.2%),partial remission 10 cases(41.6%),stable 12 cases (50.0%),progression 1 case (4.2%),effective rate was 45.8%;6-month survival rate was 87.5% (21/24),12-month survival rate was 58.3%(14/24),24-month survival rate was 12.5% (3/24),the median survival time was 11.8 months；CBR assessment：without jaundice drainage in 3 cases,jaundice subsidised after treatment in 2 cases (66.7%),21 cases of abdominal pain in the back before treatment(87.5%),after treatment the effective rate was 90.5%(19/21)；Patients' general Karnofsky score increased by 20 points in 18 cases,which was above 75.0%；Adverse reaction were nausea、vomiting in 13 cases (54.2%),leukocytopenia 16 cases (66.7%),thrombocytopenia 9 cases degree (37.5%),of which Ⅰ degree and Ⅱdegree were respectively 10 cases(41.7%)，12 cases(50.0%)，5 cases(20.8%);Ⅲ degree were respectively 3 cases (12.5%),4 (16.7%),3 cases (12.5%);Ⅳ degree thrombocytopenia 1 case(4.2%).Conclusion Three-dimensional conformal radiotherapy combined GemOx for locally adanced pancreatic cancer has good relieve symptoms and local control effect,it can improve survival time and the quality of life of patients with tolerable adverse reactions,it is worthy of clinical popularization.

Pancreatic cancer;Radiotherapy;Chemotherapy

224200 南通大學(xué)附屬東臺醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2014.12.037

R735.9

A

1001-5930(2014)12-1625-03

2014-04-09

2014-09-04)