昝軍民

（定西市人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000）

門診處方分析

昝軍民

（定西市人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000）

目的 了解門診處方存在的問題，以促進(jìn)合理用藥，減少藥品不良反應(yīng)。方法 以隨機(jī)抽樣法對我院2013年1—6月的18 000張門診處方（每月抽查3 000張）進(jìn)行調(diào)查，并對不合理處方進(jìn)行分析與評價(jià)。結(jié)果 門診處方存在書寫不規(guī)范、用藥不合理等問題，合格處方16 560張，不合格處方1 440張，合格率為92%。其中書寫不規(guī)范處方999張，占不合格處方的69%；不合理用藥處方441張，占不合格處方的31%。結(jié)論 醫(yī)師和藥師應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)知識學(xué)習(xí)，提高醫(yī)師書寫處方和合理用藥能力以及藥師審核處方能力，從而提高門診處方質(zhì)量，確保合理用藥。

門診處方；合理用藥；處方分析

隨著醫(yī)療水平的提高與藥物品種的增多，不合理用藥問題越來越引起人們的關(guān)注。世界衛(wèi)生組織（WHO）的調(diào)查資料表明：全球每年約有近1/3的患者死于不合理用藥，而非疾病本身。因此，合理用藥迫在眉睫。為了更好地促進(jìn)安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥，不斷完善處方合格化管理制度，保障醫(yī)患的合法權(quán)益，我院藥劑科建立了處方抽查、點(diǎn)評制度，定期對發(fā)現(xiàn)的不合格處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并進(jìn)行合理干預(yù)，提高臨床合理用藥水平?，F(xiàn)對我院2013年1—6月門診處方統(tǒng)計(jì)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取我院2013年1—6月門診處方18 000張（每月3 000張），將其分為合格和不合格兩類，并對不合格處方存在的問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法

依據(jù)衛(wèi)生部2007年5月1日起實(shí)施的《處方管理辦法》[1]及2010年3月4日印發(fā)的《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》[2]，參考《新編藥物學(xué)》（第16版）及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《中藥處方格式及書寫規(guī)范》，對處方中存在的書寫不規(guī)范和用藥不合理等問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 處方合格率

本組抽查處方18 000張，合格處方16 560張，合格率為92%；不合格處方1 440張，不合格率為8%。

2.2 不合格處方情況

不合格處方主要存在書寫不規(guī)范和用藥不合理等問題，具體見表1。

表1 不合格處方存在問題情況

3 不合格處方分析

3.1 處方前記、正文、后記填寫不完整

處方前記中最常見的是病歷號、新生兒體重、地址空缺，大多因?yàn)榛颊咴谑状螔焯枙r(shí)沒有填寫完整。其次是醫(yī)師誤寫年齡和診斷，如年齡寫“成”，診斷則空缺。這類誤寫、缺寫主要是因?yàn)獒t(yī)師自身對處方前記認(rèn)識不夠，有時(shí)是因?yàn)楣ぷ鞣泵Χ懙取]有準(zhǔn)確年齡和診斷，藥師則無法判斷患者用藥劑量的準(zhǔn)確性及審核臨床用藥與診斷是否相符，是否有潛在的臨床意義的禁忌證，不能有效預(yù)防、減少差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛[3]。處方前記是記錄門診患者個(gè)人信息的重要部分，書寫不全會給建立患者病歷檔案等造成不便，導(dǎo)致無法有效追蹤患者的用藥情況，所以建議掛號處盡可能完善患者的個(gè)人信息，同時(shí)希望醫(yī)師在診療過程中重視填寫病情診斷。

3.2 未使用藥品的通用名稱

《處方管理辦法》[1]規(guī)定，處方藥名書寫要統(tǒng)一使用藥品通用名。由于有的醫(yī)師對藥品的通用名缺乏足夠重視而不熟悉，或因有的通用名太長而寫成商品名或習(xí)慣用名。抽查中發(fā)現(xiàn)我院電子處方通用名稱使用率達(dá)100%，但手寫處方中仍有部分藥品未使用通用名，如常把鹽酸維拉帕米片寫成異博定片，把鹽酸普萘洛爾片寫成心得安片，把硝酸異山梨酯片寫成消心痛，把蠟樣芽孢桿菌活菌膠囊寫成源首膠囊等，最常見的是把5%葡萄糖寫成5%GS。

3.3 簽字與蓋章不規(guī)范

處方經(jīng)醫(yī)師簽名或加蓋專用章后方可用于配方取藥并具有法律效力，且處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章必須與在藥學(xué)部門留樣備查的式樣一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)重新登記留樣備案。本次抽查的處方中，門診部醫(yī)師的處方簽字率達(dá)100%，但在更改處未簽名并標(biāo)明日期，部分處方醫(yī)師的簽字與藥學(xué)部門留樣備查的式樣不一致，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因可能是由實(shí)習(xí)醫(yī)師代簽。建議醫(yī)師最好親筆簽名，或者直接蓋專用章，以保證處方的法律效力。

3.4 處方類型選擇不準(zhǔn)確

由于醫(yī)師未注意急診及兒童患者要用不同處方等，往往把第二類精神藥品處方、急診處方及兒科處方混用為普通處方。按《處方管理辦法》[1]規(guī)定，第二類精神藥品處方為白底紅字，急診處方為淡黃色,兒科處方為淡綠色，普通處方為白色，正確選用處方類型在優(yōu)先對待（急診處方優(yōu)先）、用量判斷（如兒科處方用量偏?。?、處方管理和保管（如麻醉藥品處方、精神藥品處方是特殊管理和保管的）等方面都有重要作用。處方類型選擇不準(zhǔn)占不合格處方的4%，只要醫(yī)師加以注意就可以避免。

3.5 超過7天用量未說明理由

《處方管理辦法》[1]第19條規(guī)定：處方用藥一般不得超過7天用量；急診處方一般不得超過3天用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)注明理由并再次簽字。超過7天用量卻未說明理由的處方主要分為兩類：處方中藥物每次服用量超過說明書中的單次劑量和處方中藥物服用時(shí)間超過說明書的治療時(shí)間。這樣不僅會導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)也給醫(yī)?；颊邎?bào)銷帶來麻煩。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因一般是醫(yī)師對藥物的服用劑量掌握不準(zhǔn)或不在意雙簽字規(guī)定，同時(shí)也說明藥師未按規(guī)定嚴(yán)格審核。建議醫(yī)師對此類處方主動(dòng)雙簽字，如患者初次使用某些易產(chǎn)生不良反應(yīng)的藥物時(shí)，醫(yī)師應(yīng)對其開具短期少量用藥的處方，這樣既可避免不良反應(yīng)的發(fā)生，又可避免衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，同時(shí)建議藥師嚴(yán)格按調(diào)劑規(guī)范對此類處方拒絕調(diào)配。

3.6 處方用藥與臨床診斷不符

臨床用藥的依據(jù)是臨床診斷，有時(shí)醫(yī)師用一張?zhí)幏綖榛颊唛_具治療多種疾病的藥品，但又只寫一種病名的診斷，如診斷為高血壓，而處方中又開有抗糖尿病藥。另外，普通感冒目前尚無有效的抗病毒治療藥物，也沒有特別有效的預(yù)防措施，治療應(yīng)以對癥為主，但流感有特異性抗流感病毒藥物。流感患者早期應(yīng)用抗病毒藥物，大多不再需要對癥治療（解熱、鎮(zhèn)痛、緩解鼻黏膜充血、抗過敏、止咳等藥物），如果使用，應(yīng)提高針對性，不應(yīng)使用抗生素。如有的處方上診斷為上呼吸道感染，而開具的藥物有羅紅霉素、頭孢菌素類抗菌藥物等，亂用、濫用抗菌藥物會引起耐藥或抗藥，易引發(fā)藥源性疾病，加重患者病情。

3.7 處方藥物用法用量不適宜

藥物的給藥頻次應(yīng)根據(jù)藥物的消除速率、患者的病情需要而定。對半衰期短的藥物給藥頻次相應(yīng)增加，對消除速率慢、毒性大的藥物，應(yīng)規(guī)定每日的用量和療程。患者肝、腎功能減退時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少給藥次數(shù)，以防止蓄積中毒。如在我院處方抽查中發(fā)現(xiàn)，克林霉素1.8 g+葡萄糖注射液500 ml，靜脈滴注，每日一次。因?yàn)榭肆置顾貫闀r(shí)間依賴性抗菌藥，應(yīng)改成克林霉素磷酸酯0.6 g+生理鹽水100 ml靜脈滴注，每8小時(shí)一次。再有，用藥劑量過大或不足，如發(fā)現(xiàn)左氧氟沙星給藥0.2 g/天，左氧氟沙星給藥劑量不足，極易產(chǎn)生耐藥性。按說明書要求，成人每日0.4 g，分兩次靜滴，或者依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，氟喹諾酮類藥物為濃度依賴性抗菌藥物，可將1日劑量1次給予，抗菌效果更好，并可避免產(chǎn)生耐藥性。特殊原因需要調(diào)整用量而沒有調(diào)整的，如頭孢他定說明書要求65歲以上老年患者劑量可減至成人用量（成人1日4～6 g，分2～3次靜脈滴注）的1/2～2/3，一日最高劑量不超過3 g。對用藥時(shí)間有特殊要求的（如餐前、餐中、餐后、睡前、術(shù)前、術(shù)后等）未按要求給藥，如短效（常規(guī)）胰島素須在進(jìn)餐前30～45分鐘注射，中效胰島素應(yīng)盡量在睡前給藥，避免晚餐時(shí)給藥。

3.8 選藥不合理

患者有適用某類藥物的指征，但適用的藥物相對于老年、兒童、孕婦等特殊人群以及肝、腎功能不全者，存在不良反應(yīng)或安全隱患。如某患者需要腸外營養(yǎng)支持，但對于低鉀血癥、水潴留、低滲性脫水、代謝紊亂、酸中毒等情況患者，禁用中/長鏈脂肪乳、橄欖油/大豆油混合脂肪乳。再有，在我院處方抽查中發(fā)現(xiàn)，有一孕婦，懷孕18周，因上呼吸道感染、發(fā)熱來我院診治，其處方中含有清開靈注射液，這是不合理的。因?yàn)榍彘_靈注射液的適應(yīng)證是熱病、神昏，中風(fēng)偏癱、神志不清；急性肝炎、上呼吸道感染、肺炎、腦血栓形成、腦出血等。但禁用于孕婦或有嚴(yán)重不良反應(yīng)病史者以及對本品個(gè)別成分（膽酸、豬去氧膽酸）有過敏史的患者。

3.9 聯(lián)合用藥不合理

（1）藥性相反的兩種藥物同時(shí)服用，如治療風(fēng)寒感冒和治療風(fēng)熱感冒的藥物同時(shí)服用。在本次處方抽查中，荊防顆粒和雙黃連口服液同用，荊防顆粒屬于風(fēng)寒感冒藥，而雙黃連口服液屬于風(fēng)熱感冒藥。

（2）重復(fù)給藥。如某患者，6歲，感冒2日來我院診治，醫(yī)師在為其開具的處方中有小兒氨酚黃那敏顆粒、精制銀翹解毒片，這是不合理的，應(yīng)該單用一種即可。因?yàn)樾喊狈狱S那敏顆粒的成分是對乙酰氨基酚、氯苯那敏、人工牛黃、咖啡因。精制銀翹解毒片中含有對乙酰氨基酚、金銀花、連翹、牛蒡子、薄荷腦。兩藥中都含有對乙酰氨基酚，屬于重復(fù)用藥。

（3）給藥順序不合適。食管癌患者，先用順鉑注射液靜脈滴注，后用紫杉醇注射液靜脈滴注聯(lián)合化療。在聯(lián)合化療藥物的使用上，合理的序貫應(yīng)用可在多個(gè)環(huán)節(jié)上殺滅癌細(xì)胞。紫杉醇與順鉑分別屬于同期特異性藥物和同期非特異性藥物，兩類作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合化療時(shí)，根據(jù)藥物代謝動(dòng)力學(xué)的相互作用，紫杉醇主要在肝臟代謝，若先用順鉑而后用紫杉醇，可使本藥的消除率降低約1/3，還會產(chǎn)生更為嚴(yán)重的骨髓抑制。臨床采用紫杉醇加順鉑治療晚期非小細(xì)胞肺癌，因紫杉醇為細(xì)胞色素P450（CYP450）同工酶CYP2C8和CYP3A4代謝，而順鉑會影響CYP酶，兩藥聯(lián)合使用后，如先用順鉑，順鉑會延緩紫杉醇的排泄，從而加重骨髓抑制，因此，應(yīng)先輸注紫杉醇，后輸注順鉑。長春瑞濱和順鉑合用時(shí)，長春瑞濱血管刺激性強(qiáng)，宜先給藥。因?yàn)橹委熼_始時(shí)靜脈未損傷，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性好，藥液滲透性好，藥液滲透機(jī)會少，藥物對靜脈引起的不良反應(yīng)較小。

3.10 溶媒不適宜

本次處方抽查中發(fā)現(xiàn)多烯磷脂膽堿、奧美拉唑用葡萄糖溶解的處方，這是不合理的。因?yàn)槎嘞┝字憠A注射液嚴(yán)禁用氯化鈉等含電解質(zhì)溶液稀釋，只能用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶解。奧美拉唑?yàn)閺?qiáng)堿性（pH＞10）的藥物，在pH＜9的環(huán)境中極易分解，多出現(xiàn)變色現(xiàn)象，故此類藥物的溶媒只限用生理鹽水，且溶媒量不宜過大，臨床上常用葡萄糖注射液（pH為3.2）或大于100 ml的溶媒滴注，易使其穩(wěn)定性降低。

3.11 配伍禁忌或不良

本次處方抽查中發(fā)現(xiàn)維生素C+維生素K1+10%氯化鉀注射液+0.9%氯化鈉的處方。從藥理作用分析，維生素C可增加毛細(xì)血管致密性，加速血液凝固，刺激造血功能；維生素K1可用于合成凝血因子，二者具有協(xié)同作用。從理化性質(zhì)分析，維生素C具有強(qiáng)還原性，與維生素K1配伍后可發(fā)生氧化-還原反應(yīng)，導(dǎo)致維生素K1藥效下降，因此二者不能配伍使用。

4 原因及對策

綜上所述，我院處方書寫不規(guī)范及用藥不合理的原因主要有醫(yī)師和藥師兩個(gè)方面。

4.1 原因

4.1.1 醫(yī)師方面（1）處方醫(yī)師對新《處方管理辦法》[1]的規(guī)定和要求不夠了解，對書寫的重要性認(rèn)識不足，加之有時(shí)因工作量大，工作繁忙而漏寫部分內(nèi)容。

（2）藥物品種繁多，新藥層出不窮，醫(yī)師很難掌握藥物信息，更新用藥知識。如對各種藥物的作用特點(diǎn)、劑量、理化性質(zhì)、藥代動(dòng)力學(xué)及藥物相互作用不熟悉，憑經(jīng)驗(yàn)、感覺用藥情況時(shí)有發(fā)生。

（3）醫(yī)師對治療疾病急于求成，為達(dá)到覆蓋面廣的目的，重復(fù)使用主要成分相同的藥物或不恰當(dāng)?shù)芈?lián)合用藥。

4.1.2 藥師方面 審方、調(diào)劑人員對不規(guī)范處方和不合理用藥把關(guān)不嚴(yán)或判斷能力有限。

4.2 對策

（1）醫(yī)師和藥師認(rèn)真學(xué)習(xí)《處方管理辦法》，提高對處方重要性的認(rèn)識，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員法律意識，醫(yī)師、藥師必須具備高度的責(zé)任感和使命感，養(yǎng)成認(rèn)真細(xì)致的工作習(xí)慣和作風(fēng)，盡量減少和避免不合理用藥的發(fā)生。

（2）完善各種制度。建立健全處方點(diǎn)評制度，登記并通報(bào)不合格處方。臨床藥師每日定期審核、匯集、分析處方中存在的問題，定期向醫(yī)院藥事管理委員會提交報(bào)告，對不合理用藥現(xiàn)象及時(shí)予以干預(yù)；建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測及報(bào)告制度；嚴(yán)格執(zhí)行處方審核制度，避免處方用藥不合理現(xiàn)象。

（3）積極開展醫(yī)師、藥師合理用藥方面的繼續(xù)教育，加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)、藥學(xué)新知識的學(xué)習(xí)和宣傳，藥劑科定期編寫《藥訊》，利用網(wǎng)絡(luò)資源向臨床科室提供藥品信息，將調(diào)查結(jié)果、合理用藥建議向臨床反饋，包括新藥的藥理作用、用途、方法等，使醫(yī)師盡快了解、掌握新藥的通用名、規(guī)格、劑型、使用方法、不良反應(yīng)及禁忌證，了解藥學(xué)動(dòng)態(tài)和藥品詳細(xì)資料；同時(shí)，積極宣傳合理用藥知識。

（4）開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，臨床藥師走進(jìn)臨床指導(dǎo)合理用藥。

（5）對新進(jìn)藥品，醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真閱讀藥品說明書和相關(guān)內(nèi)容，依據(jù)藥品說明書開具處方。

總之，合理用藥、規(guī)范化開具合格處方具有重要的法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)意義[4]，能使患者得到更安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物治療，能確保醫(yī)師、藥師、患者的合法權(quán)利，最大限度地減少醫(yī)療糾紛。

[1]衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)生部令第53號.

[2]衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號.

[3]孫利華.藥學(xué)綜合知識與技能[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009.

[4]范義鳳.我院門診常見不合理用藥處方分析[J].中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析，2008，8（4）：310.

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