李慧欣

（上海商學(xué)院 交通路院區(qū)，上海 200065）

一、引言

國際上通常把65歲及以上人口占總?cè)丝诘谋戎剡_(dá)到7%作為國家或地區(qū)進(jìn)入老齡化社會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)我國2000年11月底第五次人口普查的數(shù)據(jù)，65歲及以上老年人口已達(dá)8811萬人，占總?cè)丝诘?.96%，說明我國已于2000年正式步入老齡化國家的行列。伴隨老齡化而來的，是長期護(hù)理需求的增加，建立適合中國國情的長期護(hù)理保障制度成為目前我們必須面對的一個(gè)重要問題。

長期護(hù)理保險(xiǎn)是指對被保險(xiǎn)人因?yàn)槟昀?、?yán)重或慢性疾病、意外傷殘等導(dǎo)致身體上的某些功能全部或部分喪失，生活無法自理，需要入住安養(yǎng)院接受長期的康復(fù)和支持護(hù)理或在家中接受他人護(hù)理時(shí)支付的各種費(fèi)用給予補(bǔ)償?shù)囊环N健康保險(xiǎn)。國外長期護(hù)理保險(xiǎn)采用兩種方式：社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)。以色列(1986年)、德國(1995年)、日本(2000年)以及韓國(2008年)實(shí)行社會(huì)化長期護(hù)理保險(xiǎn)；法國、美國于20世紀(jì)80年代推行了商業(yè)性長期護(hù)理保險(xiǎn)。

國內(nèi)有很多學(xué)者提出應(yīng)首先在我國發(fā)展商業(yè)性長期護(hù)理保險(xiǎn)的觀點(diǎn)，美國是目前世界商業(yè)性長期護(hù)理保險(xiǎn)最大的市場，因此，有必要對美國的長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展歷程做充分的研究。在諸多發(fā)達(dá)國家中，美國為什么選擇了商業(yè)化的運(yùn)作模式？我們首先從美國長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)生的背景入手進(jìn)行分析。

二、美國長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)生的背景

美國的長期護(hù)理保險(xiǎn)始于20世紀(jì)80年代，由護(hù)理院保險(xiǎn)發(fā)展而來[1]。其產(chǎn)生的背景基于以下幾點(diǎn)：

（一）人口老齡化

發(fā)達(dá)國家中，德國于1932年、日本于1970年、美國于20世紀(jì)40年代均進(jìn)入老齡化社會(huì)。在美國，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，營養(yǎng)和生活條件的改善，延長了人們的預(yù)期壽命，老年人口的絕對數(shù)和相對數(shù)均處于不斷增長中。65歲及以上的人口占總?cè)丝诘谋壤?940年的6.86%上升到1980年的11.28%，據(jù)預(yù)測，到2030年這一比例將達(dá)到21.19%（見表1）。其中，85歲及以上的人口占總?cè)丝诘谋壤仙?，?950年的0.4%上升到1980年的1.0%，預(yù)計(jì)2030年將達(dá)到2.8%[2]。而預(yù)期壽命的延長是需要付出代價(jià)的，隨著個(gè)體年齡的增加，發(fā)生各種慢性疾病和殘疾的概率大大增加，從而導(dǎo)致長期護(hù)理需求顯著增加。

表1 美國人口老齡化程度的變化

（二）長期護(hù)理費(fèi)用的上升

由于人口老齡化產(chǎn)生的長期護(hù)理需求的增加，使得長期護(hù)理費(fèi)用不斷攀升。作為長期護(hù)理費(fèi)用兩大組成部分的家庭護(hù)理費(fèi)用和護(hù)理院護(hù)理費(fèi)用均呈快速增長之勢，20世紀(jì)60年代和70年代二者的年均增長率均達(dá)到兩位數(shù)，超過同期總衛(wèi)生費(fèi)用的增長速度（見表2）。1977年，據(jù)國家護(hù)理院調(diào)查的統(tǒng)計(jì)，對護(hù)理院居住者的收費(fèi)，65—69歲的老人每月收取656美元，85歲以上的老人依年齡大小，收費(fèi)在715—755美元之間。到了1985年，據(jù)《商業(yè)周刊》報(bào)道，年收費(fèi)則上升到了20000美元到50000美元。據(jù)《商業(yè)周刊》統(tǒng)計(jì)，1981年，護(hù)理院收費(fèi)在1666美元/月—4166美元/月之間，而同期從美國教師退休基金會(huì)領(lǐng)取年金的退休人員中多數(shù)家庭收入約為每月1958美元，每年23500美元[3]。顯然，護(hù)理院高昂的收費(fèi)是大多數(shù)美國退休家庭所無法承受的。

表2 美國護(hù)理費(fèi)用的變化

（三）長期護(hù)理社會(huì)保障不足

那么，美國的社會(huì)保障體系是否為長期護(hù)理付費(fèi)呢？美國的社會(huì)保障制度在強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)責(zé)任的同時(shí)，重視市場化力量，在現(xiàn)實(shí)中形成了保障對象的選擇性、條件苛刻和低水平的特點(diǎn)，反映在長期護(hù)理的社會(huì)保障方面也是如此。

在美國，為正式的長期護(hù)理付費(fèi)的公共醫(yī)療資金主要來源于兩個(gè)方面：醫(yī)療照顧計(jì)劃(Medicare)和醫(yī)療救助計(jì)劃(Medicaid)。美國于1965年推出了這兩項(xiàng)計(jì)劃。醫(yī)療照顧計(jì)劃是一項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，主要為65歲以上老人或殘障者提供保障，只為專業(yè)護(hù)理費(fèi)用支付數(shù)額有限的津貼，不包括監(jiān)護(hù)護(hù)理和非專業(yè)護(hù)理服務(wù)，承擔(dān)最高達(dá)100天的專業(yè)護(hù)理費(fèi)用，前20天給付全額，后80天作適當(dāng)扣除給付。由此可見，醫(yī)療照顧計(jì)劃是為急性醫(yī)療護(hù)理而設(shè)計(jì)，僅覆蓋有限的長期護(hù)理費(fèi)用。

醫(yī)療救助計(jì)劃(Medicaid)是對低收入人群提供的社會(huì)救助性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，由聯(lián)邦政府和州政府共同承擔(dān),聯(lián)邦政府出資55%，州政府支付45%的經(jīng)費(fèi)。該計(jì)劃限制選擇護(hù)理機(jī)構(gòu)的自由，僅保障部分長期護(hù)理費(fèi)用,救助對象僅限于生活水平在州貧困線以下的人，申請醫(yī)療救助計(jì)劃，必須符合苛刻的收入與資產(chǎn)限制條件，收入與資產(chǎn)超過規(guī)定者若想得到醫(yī)療救助，必須是由于支付高昂的護(hù)理費(fèi)而導(dǎo)致家產(chǎn)消耗殆盡并符合低收入家庭醫(yī)療救助計(jì)劃的規(guī)定，或者把超過規(guī)定的收入與資產(chǎn)上交。由此可見，醫(yī)療救助計(jì)劃提供的長期護(hù)理保障針對低收入人群設(shè)計(jì)，普通人只有在因支付長期護(hù)理費(fèi)用發(fā)生破產(chǎn)后才可以得到相應(yīng)的社會(huì)保障。

（四）商業(yè)健康保險(xiǎn)市場的發(fā)展

那么，在商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展之初，商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場基礎(chǔ)如何？美國是一個(gè)高度市場化的國家，在健康保險(xiǎn)方面亦是如此。在發(fā)達(dá)國家中，美國是唯一沒有提供全民醫(yī)保的國家，它只對老年人、殘疾人、窮人、兒童、現(xiàn)役軍人、退役軍人等特殊群體提供公共醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，而其他人的醫(yī)療保障完全由市場解決。美國的商業(yè)健康保險(xiǎn)，大體有三種運(yùn)營方式：一是由私營商業(yè)健康保險(xiǎn)公司經(jīng)營的健康保險(xiǎn)計(jì)劃；二是由非營利性組織“藍(lán)十字”和“藍(lán)盾”經(jīng)營的健康保險(xiǎn)計(jì)劃；三是由健康維護(hù)組織等預(yù)付群體行醫(yī)組織經(jīng)營的健康保險(xiǎn)計(jì)劃，即管理式醫(yī)療。1847年，費(fèi)城健康保險(xiǎn)公司最早在美國提供商業(yè)健康保險(xiǎn)；1958年，有75%的美國人投保了不同形式的商業(yè)健康保險(xiǎn)[4]。至1983年底，已經(jīng)有19200萬人——美國非慈善人群的83%參加了一種或多種形式的商業(yè)健康保險(xiǎn)，包括86%的65歲以下的人約17600萬人，60%的65歲及以上的老年人近1600萬人。有800多個(gè)私營保險(xiǎn)公司開展個(gè)體和/或團(tuán)體健康保險(xiǎn)，1983年底服務(wù)面已達(dá)11100萬人[5]。商業(yè)健康保險(xiǎn)市場的發(fā)展為商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)打下了良好的市場基礎(chǔ)。

綜上所述，在社會(huì)保障提供方面市場化的理念，以及堅(jiān)實(shí)的商業(yè)健康保險(xiǎn)市場基礎(chǔ)是美國選擇商業(yè)性長期護(hù)理保險(xiǎn)道路的主要原因。美國在選擇了商業(yè)化的道路之后，其發(fā)展是否一帆風(fēng)順？

三、美國長期護(hù)理保險(xiǎn)市場的發(fā)展

（一）美國長期護(hù)理保險(xiǎn)市場的發(fā)展歷程

美國的長期護(hù)理保險(xiǎn)始于20世紀(jì)80年代，由護(hù)理院保險(xiǎn)發(fā)展而來，最初只提供護(hù)理院護(hù)理的保障。1980年，商業(yè)保險(xiǎn)僅支付了護(hù)理院護(hù)理費(fèi)用的1.5%[6]。1985年，1%到2%由護(hù)理院服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用由商業(yè)保險(xiǎn)支付，只有不到2%的65歲及以上的老年人得到長期護(hù)理保險(xiǎn)的保障，不到25家保險(xiǎn)公司從事長期護(hù)理保險(xiǎn)的經(jīng)營。到1986年，美國經(jīng)營長期護(hù)理保險(xiǎn)的公司發(fā)展到30家（黨俊武，2007），長期護(hù)理保險(xiǎn)的銷售數(shù)量總計(jì)不到10萬份[7]。

1986年，美國保險(xiǎn)監(jiān)督官協(xié)會(huì)（NAIC）制定了長期護(hù)理保險(xiǎn)示范法，規(guī)定了保單的最低標(biāo)準(zhǔn)和投保方應(yīng)享有的權(quán)利。長期護(hù)理保險(xiǎn)法律的出臺，對市場的發(fā)展產(chǎn)生了較大的助推作用。至1990年末，共售出超過190萬份長期護(hù)理保險(xiǎn)，據(jù)估計(jì)有10%～40%的老年人能負(fù)擔(dān)得起長期護(hù)理保險(xiǎn)，其中約不到5%的老年人購買[8]。團(tuán)體長期護(hù)理保險(xiǎn)從1987年幾乎為零起步，1990年當(dāng)年，有105位雇主為約70萬名雇員提供長期護(hù)理保險(xiǎn)。這類團(tuán)體保險(xiǎn)的特點(diǎn)是雇主一般不為雇員買單，但雇員可享受團(tuán)體保險(xiǎn)費(fèi)率優(yōu)惠。截至1990年底，共銷售13.5萬份團(tuán)體長期護(hù)理保險(xiǎn)，占總銷售數(shù)量的7%[8]。截至1996年底，共售出不足500萬份保險(xiǎn)[9]。

1996年，美國出臺聯(lián)邦健康保險(xiǎn)可轉(zhuǎn)移及說明責(zé)任性法案（Federal Health Insurance Portability and Accountability Act,簡稱HIPAA），根據(jù)法案條款規(guī)定，購買商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)的個(gè)人和企業(yè)，如符合條件，可享受稅收優(yōu)惠。至2002年底，共售出不足900萬份保險(xiǎn)，總保費(fèi)收入達(dá)到61億美元，2002年當(dāng)年支付保險(xiǎn)金超過1億美元，當(dāng)年新售長期護(hù)理保單中有超過28萬份屬于團(tuán)體保險(xiǎn)，占所有保單的1/3[10]。2004年，長期護(hù)理支出有1/3由個(gè)人自負(fù)，60%由公共部門（主要是Medicaid）承擔(dān)，僅有4%通過商業(yè)保險(xiǎn)融資[11]。2006年數(shù)據(jù)見圖1。2008年，65歲及以上的老年人中有12.4%，55歲及以上的人中則有8.8%擁有長期護(hù)理保險(xiǎn)[12]。2009年長期護(hù)理保費(fèi)總額是105億美元，占全美人壽保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)費(fèi)總額5223億美元的2%左右，在當(dāng)年新增長期護(hù)理保險(xiǎn)的銷售中，總保費(fèi)6億美元中的79%，及365000份保險(xiǎn)合同中的58%銷售給了個(gè)人；當(dāng)年有效保單中，保費(fèi)的82%及保險(xiǎn)合同中的67%是屬于個(gè)人保險(xiǎn)[11]。

圖1 2006年美國長期護(hù)理保險(xiǎn)總費(fèi)用結(jié)構(gòu)

（二）美國長期護(hù)理保險(xiǎn)市場拓展的障礙

從美國長期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展歷程來看，商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)過多年的運(yùn)作仍然只是一個(gè)很小的市場，究其原因，主要有以下兩點(diǎn)：

1.Medicaid的擠出效應(yīng)

Medicaid是一項(xiàng)公共醫(yī)療救助計(jì)劃，在這項(xiàng)制度下，滿足條件的低收入人群可免費(fèi)獲得長期護(hù)理保障，對于中高收入人群則在因支付長期護(hù)理費(fèi)用而耗盡資產(chǎn)時(shí)提供長期護(hù)理保障，相當(dāng)于是一份源于稅收無需額外繳費(fèi)的長期護(hù)理保險(xiǎn)，當(dāng)然，這項(xiàng)保障是低水平的，在現(xiàn)實(shí)中存在種種弊端，相對于商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，Medicaid制度下的病人很難找到能夠接收的護(hù)理機(jī)構(gòu)，往往因拖延收治而導(dǎo)致健康狀況的惡化，護(hù)理的質(zhì)量也低于私人付費(fèi)的護(hù)理。因此，對于中高收入人群，Medicaid制度相當(dāng)于是提供了一份低水平保障的保險(xiǎn)，只有想要保護(hù)自己的私有財(cái)產(chǎn)或獲得更高護(hù)理服務(wù)水平的人才有可能購買商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)。在這樣的情況下，社會(huì)救助將很多擁有一定數(shù)量財(cái)產(chǎn)，本有能力購買商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)的人排除在市場以外，擠出了很大一部分對商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)的需求。

2.保費(fèi)昂貴超過承受能力

根 據(jù) AHIP(The American’s Health Insurance Plans)分別在1990年、1995年、2000年、2005年實(shí)施的調(diào)查顯示，在1990年有58%、2010年有56%放棄購買長期護(hù)理保險(xiǎn)者將保費(fèi)過于昂貴作為主要原因[12]，2010年普通保單年中位數(shù)保費(fèi)見表3。許多參與團(tuán)體調(diào)查者認(rèn)為美國的中產(chǎn)階級有購買長期護(hù)理保險(xiǎn)的需要，但由于無法負(fù)擔(dān)昂貴的保費(fèi)而選擇放棄購買。保單“負(fù)擔(dān)率”用于比較個(gè)人支付的保費(fèi)與預(yù)期收回的保險(xiǎn)金，計(jì)算公式為：負(fù)擔(dān)率=1-預(yù)期保險(xiǎn)金現(xiàn)值/預(yù)期保費(fèi)現(xiàn)值。據(jù)測算，在65歲購買一份典型的長期護(hù)理保險(xiǎn)，負(fù)擔(dān)率為1美元32美分，即現(xiàn)值1美元的保費(fèi)僅能收回現(xiàn)值68美分的保險(xiǎn)金，而65歲購買的年金壽險(xiǎn)負(fù)擔(dān)率則為1美元15到25美分。

表3 2010年普通保單年中位數(shù)保費(fèi)（分年齡）

四、美國長期護(hù)理保險(xiǎn)市場拓展采取的措施

美國雖然是商業(yè)化的長期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)作模式，但美國政府一直在探索政府對商業(yè)保險(xiǎn)有效的支持方式：

（一）稅收刺激

美國1996年出臺聯(lián)邦健康保險(xiǎn)可轉(zhuǎn)移及說明責(zé)任性法案（Federal Health Insurance Portability and Accountability Act,簡稱HIPAA），根據(jù)法案條款規(guī)定，當(dāng)保單具備“稅收優(yōu)惠資格”，即符合稅收優(yōu)惠條件時(shí)，購買商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)的個(gè)人和企業(yè)可以享受稅收優(yōu)惠政策。個(gè)人繳納的長期護(hù)理保險(xiǎn)的保費(fèi)可計(jì)入醫(yī)療費(fèi)用在稅前抵扣。雇主為雇員繳納長期護(hù)理保險(xiǎn)的保費(fèi)，或雇主直接提供的長期護(hù)理費(fèi)用給付，雇主可以享受抵稅的優(yōu)惠，雇員可接受保險(xiǎn)給付而不用納稅。從1996年到2008年，美國有21個(gè)州實(shí)施了稅收補(bǔ)貼政策，這些州的稅收補(bǔ)貼平均降低了約5%的商業(yè)保險(xiǎn)的稅后價(jià)格，50—69歲的個(gè)人購買長期護(hù)理保險(xiǎn)增加了2.7%[11]。這樣的稅收激勵(lì)效果大大低于預(yù)期，主要有以下原因：首先，購買長期護(hù)理保險(xiǎn)的多為老年人，而老年人本身由于享受各種免稅政策，較少承擔(dān)納稅義務(wù)，稅收激勵(lì)效果有限；其次，按規(guī)定只有達(dá)到調(diào)整后毛收入7.5%的醫(yī)療費(fèi)用才能享受納稅抵扣，如調(diào)整后的毛收入為30000美元的65歲單身，只有當(dāng)個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)和長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)總計(jì)超過2250美元后，才能享受納稅抵扣，稅收優(yōu)惠門檻的設(shè)定將很多人攔在門外。

（二）“合作經(jīng)營”項(xiàng)目

20世紀(jì)90年代初，美國康涅狄格州、加利福尼亞州、印第安納州和紐約州試點(diǎn)實(shí)施“合作經(jīng)營”項(xiàng)目，在州醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)和商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)公司間建立合作，自2005年開始允許其他州銷售合作項(xiàng)目下的保單，至2011年另有40個(gè)州加入?！昂献鹘?jīng)營”允許購買商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)的個(gè)人在獲得醫(yī)療救助時(shí)可以保留高于醫(yī)療救助所規(guī)定的準(zhǔn)入門檻之上的個(gè)人財(cái)產(chǎn)，這一額外財(cái)產(chǎn)的上限通常等于所購保險(xiǎn)支付的保險(xiǎn)金，紐約州則規(guī)定可以保留全部財(cái)產(chǎn)。這一項(xiàng)目旨在以保護(hù)私有財(cái)產(chǎn)為激勵(lì)，將商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)的銷售由較高收入人群擴(kuò)展到中等收入人群。2005—2010年，合作項(xiàng)目保單銷售占全部長期護(hù)理保險(xiǎn)銷售的12%（其中，個(gè)人保單占比14%，團(tuán)體保單占比6%），但分析其保單持有者的收入特征與傳統(tǒng)保單并無差別[12]。一項(xiàng)對長期護(hù)理保險(xiǎn)保單持有者所作的調(diào)查顯示，雖然大部分購買者認(rèn)為為繼承人留下遺產(chǎn)很重要，但只有7%的人將此作為購買長期護(hù)理保險(xiǎn)唯一最為重要的原因。康涅狄格州一項(xiàng)針對合作經(jīng)營保單購買者的調(diào)查顯示，84%的人購買保險(xiǎn)以保護(hù)他們的財(cái)產(chǎn)，但也有86%的人購買保險(xiǎn)為獲得更好的服務(wù)，89%的人是為了保護(hù)他們的配偶和家庭[13]。由此可見，單純的財(cái)產(chǎn)保護(hù)僅具有有限的吸引力，因?yàn)榇蠖鄶?shù)老年人所擁有的財(cái)產(chǎn)并不是很多。

（三）CLASS計(jì)劃

奧巴馬政府于2010年簽署“社區(qū)生活援助服務(wù)和支持法案（Community Living Assistance Services and Supports Act）”，這是一項(xiàng)旨在擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)市場的立法改革。根據(jù)該法案，在保留現(xiàn)有商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)體系的前提下，由聯(lián)邦政府直接向公眾銷售長期護(hù)理保險(xiǎn)，公眾自愿購買，保險(xiǎn)運(yùn)營完全依靠所收取的保費(fèi)，聯(lián)邦政府不提供任何資金資助。商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)由于設(shè)定了較為嚴(yán)格的核保條件，而把很多想要購買保險(xiǎn)的人擋在門外。為了擴(kuò)大保險(xiǎn)銷售范圍，CLASS計(jì)劃規(guī)定只需年滿18歲并處于積極工作狀態(tài)的人即可參加保險(xiǎn)，并不考慮參保人的健康狀況，這一規(guī)定卻將導(dǎo)致較為嚴(yán)重的逆向選擇問題，健康的參保者所支付的保費(fèi)將用于補(bǔ)貼在參保時(shí)已有功能和認(rèn)知方面障礙者，相對于身體健康者，健康狀況不佳者更愿意購買保險(xiǎn)，這會(huì)使CLASS計(jì)劃的保險(xiǎn)費(fèi)率提高，進(jìn)一步阻止健康狀況良好的人參加計(jì)劃，因?yàn)樯虡I(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)會(huì)因設(shè)定嚴(yán)格的核保條件而具有較低的保險(xiǎn)費(fèi)率更具吸引力。這一計(jì)劃最終因逆向選擇問題而未得以實(shí)行。

五、美國長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展對我國的啟示

美國商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)自20世紀(jì)80年代產(chǎn)生以來，政府一直致力于通過各項(xiàng)措施擴(kuò)大商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)的市場，然而這些措施并沒有取得理想的效果，商業(yè)保險(xiǎn)仍然只是一個(gè)覆蓋少數(shù)老年人群體的小市場。究其原因，商業(yè)性長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品本身價(jià)格昂貴的特點(diǎn)，加之商業(yè)保險(xiǎn)必須對投保人作較為嚴(yán)格的健康篩選，決定了購買商業(yè)保險(xiǎn)的群體只能是健康狀況符合條件的中高收入階層，商業(yè)保險(xiǎn)市場不可能是覆蓋面廣的大眾保險(xiǎn)。這一點(diǎn)從同樣是走商業(yè)化道路的法國也得到了印證。法國從20世紀(jì)80年代中期開始發(fā)展商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)，至2010年法國的保單持有人達(dá)550萬人，60歲以上的老年人約1/3擁有商業(yè)保險(xiǎn)[12]。

單純的商業(yè)保險(xiǎn)存在覆蓋面窄的問題，我們來分析一下轉(zhuǎn)而求助于社會(huì)保險(xiǎn)的可行性，德國在這一模式發(fā)展中遇到的問題是必須慎重考慮的。自1995年開始德國正式推行強(qiáng)制性社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)制度，護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)最初規(guī)定為員工稅前收入的1.7%，雇主和雇員各承擔(dān)一半。由于保險(xiǎn)的實(shí)施過程中面臨嚴(yán)重的資金不足問題，如2006年資金缺口達(dá)8億歐元，此后，德國兩次上調(diào)了保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，2008年上調(diào)0.25%，為員工收入的1.95%，2013年再次上調(diào)0.1%，為員工收入的2.05%。據(jù)估計(jì)，2030年這一標(biāo)準(zhǔn)將上調(diào)至3.5%，2050年為6%[14]?？梢灶A(yù)見，如果在我國現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)尚不發(fā)達(dá)的狀況下，在全國范圍內(nèi)推行強(qiáng)制性的社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)，必然是個(gè)人、企業(yè)、國家不堪重負(fù)，是不可持續(xù)的。

依據(jù)我國現(xiàn)階段的國情，長期護(hù)理保障應(yīng)從發(fā)展上實(shí)現(xiàn)公共體系與商業(yè)模式的整合，發(fā)揮市場、政府、家庭三方面的作用。商業(yè)保險(xiǎn)的消費(fèi)群體定位于中、高收入人群；對于低收入人群，可借鑒美國的做法，通過社會(huì)救助系統(tǒng)由政府對長期護(hù)理費(fèi)用提供低水平的保障，但在制度設(shè)計(jì)方面，應(yīng)吸取美國Medicaid制度的教訓(xùn)，救助的群體應(yīng)是低收入人群，而因長期護(hù)理發(fā)生破產(chǎn)的中高收入人群應(yīng)排除在外，以免對商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)生嚴(yán)重的擠出效應(yīng)；家庭如配偶、子女在長期護(hù)理方面還必須承擔(dān)重要的責(zé)任，長期護(hù)理完全社會(huì)化是不現(xiàn)實(shí)的。政府的作用還體現(xiàn)在對商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的支持上，可以借鑒美國經(jīng)驗(yàn)，對商業(yè)保險(xiǎn)提供稅收激勵(lì)，鑒于美國在稅收激勵(lì)方面因設(shè)定較高的門檻而影響實(shí)施效果，我國在稅收激勵(lì)方面應(yīng)加大力度。同時(shí)，由于我國地區(qū)間在經(jīng)濟(jì)發(fā)展、老齡化程度上存在較大差異，在經(jīng)濟(jì)條件好、老齡化程度高的城市，如北京、上海，可以嘗試進(jìn)行長期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)試點(diǎn)，由個(gè)人、雇主、國家共同籌資?；驹瓌t是社會(huì)保險(xiǎn)僅提供低水平的長期護(hù)理基本保障，以各方可承受為限，這樣也為商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展預(yù)留了空間，經(jīng)濟(jì)條件好的消費(fèi)者可以購買商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充，實(shí)行長期護(hù)理保險(xiǎn)跟從醫(yī)療保險(xiǎn)，即購買醫(yī)療保險(xiǎn)的人都要參加護(hù)理保險(xiǎn)。我國需要在實(shí)踐中積累長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)，為經(jīng)濟(jì)條件具備時(shí)過渡到以社會(huì)保險(xiǎn)為主、商業(yè)保險(xiǎn)為輔的發(fā)展模式做好準(zhǔn)備。

在建立符合中國國情的長期護(hù)理保障制度的過程中，我國亟須廣泛吸收各國長期護(hù)理保障發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，遺憾的是目前學(xué)界的研究集中于成功運(yùn)作的發(fā)達(dá)國家如日本、德國開展社會(huì)保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)介紹，由于商業(yè)化模式的運(yùn)作并不是非常成功，針對美國開展長期護(hù)理保險(xiǎn)情況的研究很少，同樣是市場化運(yùn)作的法國則基本沒有，更缺乏各國在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平尚未達(dá)到發(fā)達(dá)國家水平的情況下開展長期護(hù)理保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)介紹，而這些國家的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)對我國來說更有借鑒意義。

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