黃健香，姚愛軍，劉 彬，王春蘭 (廣東醫(yī)學(xué)院附屬臺(tái)山醫(yī)院麻醉科，廣東 529200)

隨著醫(yī)療水平的提高，無痛人工流產(chǎn)術(shù)得到越來越廣泛的應(yīng)用。臨床實(shí)踐中，實(shí)施無痛人工流產(chǎn)術(shù)的麻醉藥物種類及其配伍有很多選擇，各方案均有其優(yōu)點(diǎn)及不足之處［1］，大多數(shù)無痛人流術(shù)采用丙泊酚靜脈麻醉或丙泊酚復(fù)合小劑量阿片類或者其他輔助藥物來完成手術(shù)。但是，丙泊酚和阿片類鎮(zhèn)痛藥物均有不同程度的呼吸、循環(huán)抑制作用，給麻醉醫(yī)師和患者帶來一定的管理難度和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)［2－3］。

與芬太尼相比，地佐辛的鎮(zhèn)靜和呼吸抑制效應(yīng)并不明顯。本臨床試驗(yàn)采用丙泊酚復(fù)合地佐辛靜脈麻醉用于人工流產(chǎn)術(shù)，取得了比較滿意的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:經(jīng)患者及其家屬一致同意并簽署醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)知情同意書，本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2012年2月～2013年2月在我院擇期無痛人工流產(chǎn)術(shù)的早期妊娠患者120例(ASA分級Ⅰ～Ⅱ，改良Mallampati分級［4］Ⅱ～Ⅲ)，利用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)位數(shù)表將患者分為兩組:A組(芬太尼組)和 B組(地佐辛組)，每組 60例。丙泊酚注射液(200 mg/20 ml，阿斯利康，生產(chǎn)批號(hào):JW908);芬太尼注射液(0.1 mg/2 ml，宜昌人福藥業(yè)，生產(chǎn)批號(hào):110206);地佐辛注射液(5 mg/1 ml，揚(yáng)子江藥業(yè)，生產(chǎn)批號(hào):13032021);微量注射泵(TCI－III－B，威利方舟，出廠日期:20101228)。

1.2 麻醉方法:患者術(shù)前禁食6 h，入手術(shù)室前30 min，臀部肌內(nèi)注射射阿托品0.5 mg;入室后去枕平臥，鼻導(dǎo)管吸氧(2 L/min)，開放靜脈通路，給予復(fù)方氯化鈉注射液靜脈輸入(5 ml/kg·h)，備好麻醉機(jī)和急救藥品、復(fù)蘇器材和設(shè)備。麻醉誘導(dǎo):丙泊酚靶控(血漿靶標(biāo)3.0 μg/ml)靜脈輸注;同時(shí)，A組緩慢靜脈滴注芬太尼0.05～0.1 mg;B組緩慢靜脈滴注地佐辛5～10 mg。麻醉起效(睫毛反射消失，呼之不應(yīng))后開始手術(shù)。所有患者在截石位下手術(shù)。麻醉過程由同一個(gè)麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)完成。人流手術(shù)由技術(shù)熟練的婦科醫(yī)生實(shí)施，術(shù)中監(jiān)測患者心電圖(ECG)、無創(chuàng)動(dòng)脈血壓(NIBP)，心率(HR)，脈搏血氧飽和度(SpO2);術(shù)中密切觀察呼吸頻率及呼吸幅度的變化，在SpO2＜90%時(shí)托起下頜，必要時(shí)置入口咽通氣道或者麻醉面罩加壓給氧。記錄患者手術(shù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、術(shù)中麻醉效果、術(shù)后鎮(zhèn)痛評分(VAS)、不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、呼吸抑制)。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):手術(shù)開始:陰道窺器置入體內(nèi);手術(shù)結(jié)束:取出體內(nèi)陰道窺器;手術(shù)結(jié)束，停止麻醉藥物輸注;麻醉停止到呼喚睜眼為蘇醒時(shí)間;麻醉效果滿意:用大于6號(hào)的擴(kuò)宮器可以順利通過宮口，術(shù)中患者表情自然，無痛苦面容和肢體活動(dòng)，術(shù)后無不良反應(yīng)。麻醉效果欠佳:單用5號(hào)的擴(kuò)宮器可以順利通過宮口，用大于6號(hào)的擴(kuò)孔器難以通過宮口，術(shù)中患者皺眉，無意識(shí)呻吟，肢體輕微扭動(dòng)，手術(shù)操作受到干擾;麻醉效果較差:僅能用小于5號(hào)的擴(kuò)宮器擴(kuò)張宮口，術(shù)中患者表情痛苦，喊叫、出汗、流淚、身體抖動(dòng)或者抽搐，手術(shù)操作無法進(jìn)行。術(shù)后鎮(zhèn)痛評價(jià)采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/ Score，簡稱VAS)［5］:在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛;另一端為10，表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。輕度疼痛平均值為2.57±1.04;中度疼痛平均值為5.18±1.41;重度疼痛平均值為8.41±1.35。

1.4 觀察指標(biāo):采用邁瑞PM－9000多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測患者心電圖(ECG)、無創(chuàng)動(dòng)脈血壓(NIBP)，心率(HR)，脈搏血氧飽和度(SpO2)。記錄患者手術(shù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、術(shù)中麻醉效果;一個(gè)對分組保持盲態(tài)也不參與麻醉過程的專門調(diào)查員在患者蘇醒后訪問所有患者:記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛評分(VAS)、(是/否)出現(xiàn)不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、呼吸抑制)。

1.5 數(shù)據(jù)處理:采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)或百分比(%)表示。計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較:兩組的年齡、體重、孕周、孕產(chǎn)、病史等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、鎮(zhèn)痛評分的比較:與A組患者比較，B組患者手術(shù)時(shí)間延長(P＜0.05)，蘇醒時(shí)間縮短(P＜0.05)，術(shù)后鎮(zhèn)痛評分(VAS)輕度降低(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者麻醉效果、不良反應(yīng)比較:與A組患者48例(80.0%)比較，B組患者麻醉效果滿意31例(51.7%);A組患者術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、呼吸抑制)15例(25.0%)，B組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯下降，僅為6例(10.0%)，見表3。

表1 兩組患者一般資料的比較(n=60，s)

表1 兩組患者一般資料的比較(n=60，s)

注:與A組比較，①P＞0.05

組別 年齡(Y)體重(kg)妊娠(d)分娩史(Y/N)人流史(Y/N) A組29.25±13.39 58.4±17.38 59.14±17.46 17/43 26/34 B組30.05±14.81①56.8±15.24①57.31±15.31①15/45①31/29①

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、鎮(zhèn)痛評分的比較(n=60，s)

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、鎮(zhèn)痛評分的比較(n=60，s)

注:與A組比較，①P＜0.05

?

表3 兩組患者麻醉效果、不良反應(yīng)比較(n=60)

3 討論

人工流產(chǎn)手術(shù)雖然操作時(shí)間較短，但由于術(shù)中擴(kuò)宮器擴(kuò)張子宮口、宮頸鉗牽拉宮頸和宮腔內(nèi)吸引、鉗刮操作時(shí)劇烈疼痛刺激可引起患者緊張、恐懼、焦慮、體動(dòng)，增加手術(shù)難度和意外風(fēng)險(xiǎn)，干擾手術(shù)進(jìn)行，甚至出現(xiàn)人流綜合征［6］。即手術(shù)刺激導(dǎo)致患者軀體的疼痛和心理恐懼，患者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)心動(dòng)過緩、心律失常、血壓下降、面色蒼白、出汗、胸悶等一系列迷走神經(jīng)興奮癥狀。所以開展無痛手術(shù)，使患者術(shù)中處于麻醉狀態(tài)，則可大大地緩解這些對患者軀體、精神、心理的有害刺激，彰顯人性化治療。

丙泊酚，又名異丙酚，為烷基酚的衍生物，是一種新型靜脈麻醉藥。從化學(xué)結(jié)構(gòu)看，此藥與已知任何一類靜脈麻醉藥均不同;它是一種速效、強(qiáng)效、短效的靜脈麻醉藥，無蓄積作用，患者蘇醒而完全，用于人工流產(chǎn)手術(shù)是其他靜脈麻醉藥無法比擬的。頗為遺憾的是，丙泊酚沒有鎮(zhèn)痛作用。故臨床實(shí)踐中通常需要合用阿片類鎮(zhèn)痛藥才能達(dá)到滿意的麻醉效果，從而加大呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)［7］。

作為常用的無痛人工流產(chǎn)麻醉方法，丙泊酚復(fù)合芬太尼靜脈麻醉具有起效迅速、效果肯定、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)。但是，芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥。丙泊酚復(fù)合芬太尼對人體呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的臨床效應(yīng)表現(xiàn)為協(xié)同作用，且抑制程度與劑量和給藥速度呈量效和時(shí)效正相關(guān)。芬太尼清除半衰期4.2 h，血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)84%;對于操作時(shí)間較短小的人工流產(chǎn)手術(shù)的門診患者，芬太尼導(dǎo)致患者蘇醒時(shí)間延長、蘇醒質(zhì)量可疑，偶有(體內(nèi)蓄積的藥物由組織再次進(jìn)入血液)發(fā)生延遲性呼吸抑制，甚至存在嘔吐、誤吸危險(xiǎn)，由此可見，丙泊酚復(fù)合芬太尼靜脈麻醉并非十分理想［8］。

阿片受體已發(fā)現(xiàn)μ、κ、δ、σ等受體亞型，以上各亞型均有程度不等的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，μ受體的疼痛和呼吸的抑制作用最強(qiáng); κ受體分布于脊髓水平，對呼吸中樞抑制不明顯，與內(nèi)臟化學(xué)刺激疼痛有關(guān)［9］。地佐辛作為新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，對阿片受體兼有激動(dòng)和拮抗作用，主要激動(dòng)κ受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。由于地佐辛對μ受體作用較弱，對呼吸中樞的抑制很有限;同時(shí)，體內(nèi)清除半衰期較芬太尼更持久，有效緩解術(shù)后疼痛［10］。

本臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與A組患者相比，B組患者術(shù)中麻醉效果欠佳，手術(shù)時(shí)間增加，術(shù)后鎮(zhèn)痛評分增高，但是B組患者蘇醒迅速，停止麻醉后(10.70±1.27)min能夠呼喚睜眼(P＜0.05)，患者術(shù)后不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、呼吸抑制)發(fā)生率明顯下降(P＜0.05)，僅為6例(10.0%)。

綜上所述，異丙酚復(fù)合芬太尼靜脈麻醉應(yīng)用于人工流產(chǎn)術(shù)對呼吸和循環(huán)的抑制不明顯，較為安全。患者術(shù)中、術(shù)后無痛且蘇醒迅速完全，節(jié)省了患者門診觀察的醫(yī)療費(fèi)用，提高患者滿意度。

［1］ 費(fèi)建芬，徐 秋，高榴益.不同麻醉用藥配伍行無痛人流的臨床比較［J］.江蘇醫(yī)藥，2008，34(4):424.

［2］ 陳 默.丙泊酚用于無痛人工流產(chǎn)的臨床效果［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(17):239.

［3］ 張慧霞，王迎雪，李愛民.異丙酚與小劑量芬太尼靜脈復(fù)合在無痛人工流產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國誤診學(xué)雜志，2005，5(2):301.

［4］ Adamus M，F(xiàn)ritscherova S，Hrabalek L，et al.Mallampati test as a predictor of laryngoscopic view［J］.Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub，2010，154(4):339.

［5］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:2635－2636.

［6］ 樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:436.

［7］ 呂治力.地佐辛用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)的臨床觀察［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(13):2761.

［8］ 陶國才，溫薈琳，文欣榮，等.異丙酚復(fù)合芬太尼用于無痛人流術(shù)的臨床觀察［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2002，31(10):930.

［9］ 戴體俊，喻 田，唐顯玲.麻醉藥理學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:40－47.

［10］ 李 敏.地佐辛和芬太尼用于無痛人工流產(chǎn)對自主呼吸的影響觀察［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(18):3914.