朱新紅，黃飛，陶德剛，陳冰

(解放軍第98醫(yī)院骨二科，浙江 湖州 313000)

股骨干骨折合并同側(cè)股骨近端骨折的診斷和治療

朱新紅，黃飛，陶德剛，陳冰

(解放軍第98醫(yī)院骨二科，浙江 湖州 313000)

目的分析股骨中下段骨折合并同側(cè)隱匿性股骨近端骨折漏診的原因和治療。方法回顧性分析自2008年7月至2012年12月解放軍第98醫(yī)院對(duì)40 例股骨中下段骨折合并同側(cè)隱匿性股骨近端骨折進(jìn)行診斷和治療。術(shù)前復(fù)查骨盆X線(xiàn)片發(fā)現(xiàn)隱匿性股骨頸骨折12 例，粗隆間骨折8 例，粗隆下骨折6 例，術(shù)前三維CT發(fā)現(xiàn)隱匿性股骨頸骨折8 例，急診術(shù)中診斷4 例，術(shù)后拍片發(fā)現(xiàn)合并股骨頸骨折2 例。全部病例均采用手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療，股骨中下段骨折采用動(dòng)力鎖定加壓鋼板28 例，股骨近端解剖鎖定板固定14 例，動(dòng)力髖螺釘固定8 例，空心螺釘6 例；重建交鎖髓內(nèi)釘固定6 例，股骨近端長(zhǎng)鎖定加壓板固定股骨全段6 例。結(jié)果術(shù)后隨防所有病例10～36個(gè)月，平均22個(gè)月，全部股骨近端骨折術(shù)后10～16個(gè)月愈合，而37 例股骨中下段骨折同期愈合，1 例股骨中下段粉碎性骨折和1 例股骨髁上粉碎性骨折于術(shù)后12個(gè)月經(jīng)再次髂骨取骨植骨后18個(gè)月愈合，術(shù)后感染1 例，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限3 例，未發(fā)現(xiàn)鋼板斷裂及股骨頭缺血性壞死。結(jié)論股骨中、下段骨折合并隱匿性股骨近端骨折相對(duì)較少，早期漏診率高，臨床醫(yī)生通過(guò)對(duì)患者的受傷機(jī)制分析，高能量損傷患者合并有多發(fā)傷時(shí)應(yīng)考慮隱匿性股骨近端骨折的可能，術(shù)前完善拍片、CT以準(zhǔn)確診斷，術(shù)中也可行C型臂透視，從面減少股骨近端骨折的漏診率，采用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，可獲得滿(mǎn)意療效。

股骨骨折；股骨近端骨折；診斷；內(nèi)固定

股骨中、下段骨折伴同側(cè)股骨近端骨折(股骨頸、粗隆間和粗隆下骨折)是臨床較少見(jiàn)的節(jié)段性股骨骨折，屬于復(fù)雜股骨骨折[1]，其發(fā)生率占股骨干骨折的2.3%～9%[2]，漏診率也較高，因多為高能量損傷[3]，常常合并有多發(fā)傷，病情危重，臨床醫(yī)生往往重視主要病情的搶救，特別是急診開(kāi)放傷時(shí)，往往忽略隱性沒(méi)有移位或很小移位的、在X線(xiàn)片不易發(fā)現(xiàn)的股骨近端骨折，現(xiàn)隨著高能量損傷病例的不斷增加，這樣的病例也在增多，目前在診治方面還存在許多仍在探討的問(wèn)題[4]。自2008年7月至2012年12月，解放軍第98醫(yī)院骨二科收治40 例股骨中、下段骨折合并同側(cè)隱匿性股骨近端骨折患者，現(xiàn)對(duì)這類(lèi)損傷診治進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40 例患者，男28 例，女12 例；年齡14～66 歲，平均40 歲。受傷原因：車(chē)禍傷24 例，高處墜落傷12 例，摔傷4 例。左側(cè)22 例，右側(cè)18 例。股骨骨折部位：中段22 例，下段含髁間髁上骨折4 例，中下1/3段骨折14 例，合并股骨頸骨折26 例，粗隆間骨折8 例，粗隆下骨折6 例。所有股骨中、下段骨折均為粉碎性骨折，26 例同時(shí)合并有多部位損傷情況：腰椎骨折3 例，骨盆骨折2 例，對(duì)側(cè)股骨髁間髁上骨折2 例，同側(cè)脛腓骨上段骨折6 例，同側(cè)髕骨骨4 例，腹部損傷3 例，合并顱腦損傷2 例，同側(cè)肩胛骨和肱骨骨折1 例，單側(cè)跟骨骨折2 例，雙側(cè)跟骨骨折1 例。1 例為股骨下段急診開(kāi)放傷，術(shù)中清創(chuàng)內(nèi)固定后行C型臂透視時(shí)發(fā)現(xiàn)有股骨頸無(wú)移位骨折，給予3枚空心鏍釘固定。

1.2 隱匿性骨折的診斷 隱匿性骨折或稱(chēng)為亞臨床骨折[5]是指一般在普通X線(xiàn)片上沒(méi)有變化或有細(xì)微變化，需通過(guò)其他影像學(xué)方法來(lái)明確診斷的骨折。而本組患者多合并有多發(fā)傷，急診在拍片時(shí)有時(shí)僅拍股骨中下段，而未包括上段，另因骨折線(xiàn)無(wú)明顯移位、分離而忽略。特別是在合并多發(fā)傷時(shí)，本組從受傷到確診平均為4 d(2 h～12 d)，術(shù)前復(fù)查骨盆X線(xiàn)片發(fā)現(xiàn)隱匿性股骨頸12 例，粗隆間骨折8 例，粗隆下骨折6 例，術(shù)前三維CT發(fā)現(xiàn)隱匿性股骨頸骨折8 例，急診術(shù)中診斷4 例，術(shù)后拍片發(fā)現(xiàn)合并股骨頸骨折2 例，其中1 例顱腦外傷患者因急診開(kāi)顱手術(shù)，股骨行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，術(shù)后12 d床邊復(fù)查攝骨盆片后疑有股骨頸骨折，經(jīng)三維CT明確診斷。

1.3 治療方法 除合并脛腓骨上段骨折患者和急診開(kāi)放患者外，其余患者入科后皆行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，受傷至手術(shù)時(shí)間為2 h～14 d，皆采用內(nèi)固定手術(shù)治療，其中股骨中、下段骨折采用動(dòng)力加壓鎖定鋼板28 例，股骨近端解剖鎖定短板上固定14 例，動(dòng)力髖螺釘固定8 例，空心加壓鏍釘6 例，重建型股骨交鎖髓內(nèi)釘同時(shí)固定股骨頸和股骨下段骨折6 例，股骨近端長(zhǎng)鎖定加壓板固定股骨粗隆間或粗隆下骨折和股骨下段骨折全段6 例。手術(shù)切口有微創(chuàng)上、下兩切口，盡量不要整個(gè)大腿外側(cè)皮膚切開(kāi)。

2 結(jié) 果

本組術(shù)后均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間10～36個(gè)月，平均22個(gè)月。全部股骨近端骨折術(shù)后10～16個(gè)月愈合，37 例股骨中下段骨折同期愈合，1 例股骨中下段粉碎性骨折和1 例股骨髁上粉碎性骨折于術(shù)后12個(gè)月經(jīng)再次髂骨取骨植骨后18個(gè)月愈合，術(shù)后感染1 例，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限3 例，未發(fā)現(xiàn)鋼板斷裂及股骨頭缺血性壞死，無(wú)血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

3.1 損傷機(jī)理與解剖生理特點(diǎn) 股骨干骨折伴同側(cè)股骨近端的復(fù)雜骨折皆為高能量損傷(車(chē)禍、高處墜落傷和疾速中摔傷等)所致，也往往合并有顱腦或胸、腹腔等其他臟器傷，且一般為多發(fā)性骨折(腰椎、髖臼、股骨髁間髁上、髕骨、脛腓骨、跟骨等)[4]。受傷時(shí)由于膝部或大腿遠(yuǎn)端受強(qiáng)大的撞擊，股骨干部受縱向擠壓，特別是在髖關(guān)節(jié)屈曲外展時(shí)，股骨干受強(qiáng)大暴力作用，首先致股骨中、下段及周?chē)钦?，?dāng)力量傳導(dǎo)至股骨近端時(shí)，由于能量大部分被股骨干吸收，僅小部分能量傳至股骨近端，所以骨折移位程度也較少[6]，以股骨頸骨折和粗隆部骨折多見(jiàn)，而此類(lèi)復(fù)雜性骨折是一種相對(duì)少見(jiàn)的損傷，文獻(xiàn)報(bào)道占全部股骨干骨折的5%～6.0%[7]，但漏診率卻高達(dá)13%～31%[8]。

3.2 漏診原因分析及對(duì)策 本組40 例中入院后復(fù)查骨盆X線(xiàn)片或術(shù)中C型臂透視確診38 例，余2 例均于術(shù)后常規(guī)攝骨盆X線(xiàn)片或再行髖關(guān)節(jié)三維CT檢查時(shí)再確診，漏診率為5%，分析漏診原因除上述損傷特點(diǎn)外，還主要有以下幾個(gè)方面：a)此組病例為復(fù)雜性高能量損傷性骨折，患者常為多發(fā)傷、多處明顯骨折，故醫(yī)生可能因重心在搶救患者生命體征，注意力集中于危及生命的損傷或主訴和畸形明顯的股骨下段骨折，而減少了對(duì)四肢損傷的注意力，特別是無(wú)移位、無(wú)畸形的骨折。b)患者不能明確表達(dá)髖部疼痛或者髖部輕微疼痛被其他創(chuàng)傷疼痛所掩蓋，臨床醫(yī)生對(duì)該復(fù)雜損傷經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏認(rèn)識(shí)，檢查不全面，未拍骨盆X線(xiàn)片，沒(méi)有顯示骨折部位.；c)當(dāng)患者病情重，特別是合并休克的顱腦損傷和胸、腹腔臟器傷時(shí)，患者查體不配合，易忽略骨科系統(tǒng)的詳細(xì)檢查，也易導(dǎo)致急診漏診；d)股骨干中下段骨折癥狀重，體征明顯，而移位小或無(wú)移位的股骨近端骨折活動(dòng)范圍大，畸形不明顯，疼痛不如腿疼劇烈，常被股骨干骨折癥狀、體征所掩蓋，因而忽視了對(duì)髖關(guān)節(jié)的檢查；e)X線(xiàn)欠清晰，術(shù)前雖攝了骨盆X線(xiàn)片，但因X線(xiàn)密度、暗化度高，顯影差，致X線(xiàn)片上骨小梁看不清，且骨折不移位，難見(jiàn)骨折線(xiàn)，故未引起重視；f)放射科醫(yī)技師操作不規(guī)范，骨折投照部分及范圍不準(zhǔn)確，未包括骨折上、下關(guān)節(jié)，且讀片時(shí)也未注意；g)股骨頸和粗隆部骨折無(wú)明顯移位者，易發(fā)生漏診，如漏診的股骨頸骨折大多位GardenⅠ或Ⅱ型骨折，屬于穩(wěn)定性骨折，此類(lèi)骨折面接觸多，受傷早期，無(wú)明顯移位，傷后患者只表現(xiàn)輕微疼痛，甚至活動(dòng)無(wú)明顯受限，體檢體征也很少，故很易導(dǎo)致早期漏診。

防范對(duì)策：a)加強(qiáng)臨床醫(yī)師的認(rèn)識(shí)和重視，對(duì)本病的受傷過(guò)程要詳細(xì)了解病史，查體要全面，對(duì)每個(gè)高能量損傷的患者，若發(fā)現(xiàn)股骨干骨折，應(yīng)警惕是否有髖膝關(guān)節(jié)的損作，并常規(guī)攝骨盆X線(xiàn)片或三維CT掃描；b)對(duì)合并多發(fā)性患者，因病情重，急診檢查時(shí)患者難于正確配合，骨科醫(yī)生應(yīng)養(yǎng)成一種意識(shí)：在患者病情穩(wěn)定后的延期檢查時(shí)應(yīng)注意有無(wú)股骨頸骨折的存在或者加行影像學(xué)檢查以明確診斷，防止漏診；c)提高攝片技術(shù)，除拍攝高清的骨盆前后位片或患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片外，在攝片擺體位時(shí)使髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋15°可以更好的顯示股骨頸[9]；d)提高醫(yī)師對(duì)股骨近端骨折隱匿性的認(rèn)識(shí)，完善影響學(xué)檢查，股骨下段骨折攝X線(xiàn)片時(shí)應(yīng)包括股骨干全長(zhǎng)及加拍同側(cè)膝、髖關(guān)節(jié)片，閱片時(shí)應(yīng)仔細(xì)；e)若骨折無(wú)錯(cuò)位或重疊、嵌插，X線(xiàn)片上難于確診時(shí)應(yīng)行CT檢查；f)股骨干骨折已行內(nèi)固定術(shù)后，若患者仍訴有髖部癥狀，應(yīng)積極做相應(yīng)的輔助檢查，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，防止漏診和醫(yī)療糾紛。

3.3 治療方法 股骨干中下段骨折合并同側(cè)股骨近端骨折為高能量損傷骨折，骨折多為粉碎性骨折，因骨折節(jié)段長(zhǎng)，跨度大，治療往往較困難，文獻(xiàn)報(bào)告的治療方法也較多，我們認(rèn)為主要在于手術(shù)方案和內(nèi)固定的選擇，關(guān)鍵應(yīng)是要達(dá)到股骨近端和股骨干的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，以較小的手術(shù)創(chuàng)傷和最低程度的骨折周?chē)┢茐?，為骨折的愈合和術(shù)后的康復(fù)鍛煉創(chuàng)造良好的條件，因此手術(shù)治療是必需的。本組病例因股骨中下段粉碎性骨折，手術(shù)多采用分段固定，手術(shù)方案我們主要根據(jù)股骨干的骨折粉碎程度而定：a)對(duì)于股骨中、下段粉碎性骨折，因考慮股骨近端(股骨頸、股骨粗隆)骨折因受傷時(shí)大部分能量被股骨干骨折吸收，其受創(chuàng)較小，骨折移位程度小，所以股骨頸骨折多為GandenⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骨折，多為穩(wěn)定性骨折，粗隆間骨折也多為順粗?、瘛ⅱ蛐凸钦?，較穩(wěn)定，所以我們先采用小切口空心拉力加壓鏍釘、短板動(dòng)力髖螺釘、短板爪形鎖定板固定股骨近端骨折端，而股骨中下段粉碎性骨折，我們采用長(zhǎng)段鎖定加壓鋼板堅(jiān)強(qiáng)固定，Hung等[10]認(rèn)為這種手術(shù)方法技術(shù)簡(jiǎn)單，92%的病例可獲得較好的療效。b)對(duì)于股骨中、下段骨折橫行或斜性骨折，我們也有采用最長(zhǎng)段鎖定加壓板微創(chuàng)內(nèi)固定，或采用重建型交鎖髓內(nèi)釘固定，此手術(shù)方法雖創(chuàng)傷相對(duì)小，組織剝離小，但技術(shù)要求高，且在固定股骨頸方向時(shí)因置入較粗的空心釘易影響股骨頸的血運(yùn)，且術(shù)中增加股骨頸骨折移位的概率[7]，若閉合復(fù)位失敗，則需再次切開(kāi)復(fù)位。

總之，隨著高能量的損傷患者越來(lái)越多，股骨中、下段骨折伴同側(cè)股骨近端骨折(股骨頸、粗隆間和粗隆下骨折)在臨床上逐漸增多，此類(lèi)患者往往受傷重，合并有多發(fā)傷，入院時(shí)伴有創(chuàng)傷性失血性休克的表現(xiàn)，我們急診搶救抗休克治療的同時(shí)，一定也要注意合并骨折的診治，特別是病情穩(wěn)定后一定要復(fù)查骨盆X線(xiàn)片或三維CT，防漏診，早期手術(shù)治療，在骨折的治療上應(yīng)根據(jù)股骨干骨折部位、粉碎程度和股骨近端骨折的移位程度來(lái)決定正確的手術(shù)方案和手術(shù)順序，優(yōu)先固定股骨近端骨折，根據(jù)自己的技術(shù)力量選用確切的內(nèi)固定材料。

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1008-5572(2014)11-1035-03

R683.42

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2014-02-18

朱新紅(1976- )，男，主治醫(yī)師，解放軍第98醫(yī)院骨二科，313000。