張 旭 魏琳琳 劉 飛

有研究表明［1］，對(duì)于中晚期食管癌的患者來(lái)說(shuō)，放療聯(lián)合同步化療比單純放療可明顯提高患者的局控率和生存率。本研究主要是探討調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合化療維持治療中晚期食管癌的療效和毒副作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院2011年1月－2013年1月治療的86例Ⅲ/Ⅳ期中晚期食管癌患者隨機(jī)分成調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合化療并用卡培他濱維持治療組(實(shí)驗(yàn)組)和調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合化療組(對(duì)照組)，每組43例。2組的臨床資料具有可比性(P＞0.05)。入選條件:①患者的一般狀況評(píng)分(ZPS)≤2分，治療前患者的體重減輕＜5%;②經(jīng)病理及(或)細(xì)胞學(xué)證實(shí)患者為Ⅲ/Ⅳ期食管癌;③患者的肝、腎和心肺功能均基本正常，并無(wú)嚴(yán)重內(nèi)外科疾病;④距末次化療的時(shí)間超過(guò)6個(gè)月，生存期預(yù)計(jì)超過(guò)3個(gè)月;⑤可以測(cè)量的病灶至少有1個(gè)。2組患者在性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤大小、病理類(lèi)型及TNM分期上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法

2組患者均采用調(diào)強(qiáng)放療。采用CT模擬定位機(jī)進(jìn)行定位，下界在第一腰椎的下緣，上界在環(huán)狀軟骨上2 cm處，參照文獻(xiàn)［2］來(lái)執(zhí)行，GTV上下外加3～5 cm，然后左右外加0.5～1.0 cm 為 CTV，CTV 外加0.8～1.0 cm為PTV，以PTV幾何中心為射野中心，逆向設(shè)計(jì)5～7個(gè)共面野，處分劑量GTV為66 Gy/30 F，CTV為63 Gy/30 F，PTV為60 Gy/30 F，正常組織均高于其耐受值。2組均在放療第1天同時(shí)給予多西他賽75 mg/m2，第1天靜脈滴注;順鉑25 mg/m2，第1～3天靜脈滴注;3周為1個(gè)周期，直至放療結(jié)束后。實(shí)驗(yàn)組患者在放療結(jié)束后行卡培他濱1.0 g/次，2次/天，連用3周后停1周為1個(gè)療程，維持治療到6個(gè)月。

1.3 療效觀察

參照《WHO關(guān)于實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》及以往的研究提出的放療后近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，療效分為完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定進(jìn)展、不能判斷。療效計(jì)算:臨床有效率=(完全緩解+部分緩解)/總例數(shù)×100%，臨床受益率=(完全緩解+部分緩解+穩(wěn)定病情)/總例數(shù)×100%。不良反應(yīng)按WHO標(biāo)準(zhǔn)分0～Ⅳ度［3］，按美國(guó)放射腫瘤學(xué)協(xié)作組急性放射損傷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)急性放射性損傷分為0～Ⅳ級(jí)。從療效確認(rèn)后6個(gè)月開(kāi)始隨訪，定期隨訪，1次/月，至病情進(jìn)展或患者死亡為止。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 2組患者近期療效的比較

實(shí)驗(yàn)組完全緩解24例、部分緩解15例、穩(wěn)定病情2例、病情進(jìn)展2例，臨床有效率為90.70%，臨床受益率為95.35%;對(duì)照組22例獲完全緩解、部分緩解16例、穩(wěn)定病情2例、病情進(jìn)展3例，臨床有效率為88.37%，臨床受益率為93.02%。治療組完全緩解、臨床有效率及臨床受益率均高于對(duì)照組，但2組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 2組患者生存情況的比較

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者1、2、3年生存率分別為83.72%(36/43)、46.51%(20/43)、23.26%(10/43)與60.47%(26/43)、27.91%(12/43)和 11.63%(5/43);中位生存時(shí)間實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者分別為23.8個(gè)月和17.9個(gè)月，中位無(wú)進(jìn)展生存期分別為12.9個(gè)月和8.6個(gè)月。2組在生存率、中位生存時(shí)間及中位無(wú)進(jìn)展生存期方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.14，P=0.015;χ2=3.86，P=0.025;χ2=3.92，P=0.031)。說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組患者的生存情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.005)。

2.3 2組患者并發(fā)癥的比較

2組患者根據(jù)HFS的毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［4］對(duì)手足綜合征進(jìn)行評(píng)估。只有實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)手足綜合征，但經(jīng)處理后患者都能順利完成治療。實(shí)驗(yàn)組患者的反射性食管炎和消化道反應(yīng)發(fā)生率比對(duì)照組略高些，經(jīng)處理后也順利完成了治療;骨髓抑制和放射性肺炎2組反應(yīng)都較輕微，2組患者均無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

食管癌為我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，由于其早期不易診斷，因此70%～80%確診時(shí)已發(fā)展為中晚期食管癌［5-6］。放射治療雖是臨床上治療中晚期食管癌的重要手段，但是任何單一的治療都難大幅度地提高療效，僅1/4的患者能用根治性手術(shù)治愈。食管癌對(duì)放射治療較為敏感，85%以上的患者放療后近期療效可很顯著［7］。由于臨床上多數(shù)食管癌患者確診時(shí)，已經(jīng)有隱匿性病灶及微轉(zhuǎn)移灶，因此對(duì)于中晚期食管癌患者來(lái)說(shuō)化療是非常必要的。同期放化療不僅可以治療食管癌的原發(fā)病灶，同時(shí)還可以治療全身的隱匿性病灶及微轉(zhuǎn)移灶，從而大大減少?gòu)?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)，從而提高療效。

食管鋇餐造影可能會(huì)使常規(guī)放療因無(wú)法顯示食管管腔外腫瘤的大小及最大浸潤(rùn)深度，會(huì)使設(shè)野中心設(shè)置的不十分準(zhǔn)確，這就有可能漏照部分腫瘤［8］。調(diào)強(qiáng)放療是近年臨床使用的新技術(shù)，首先要求在三維方向上高劑量分布的形狀與靶區(qū)形狀一致，然后能按要求的方式調(diào)整射野內(nèi)的每一點(diǎn)輸出劑量率。靶區(qū)形狀很不規(guī)則時(shí)調(diào)強(qiáng)技術(shù)可很好調(diào)節(jié)腫瘤周?chē)氖芮制鞴俳M織的受量［9］，調(diào)強(qiáng)放療可以很大程度地提高靶區(qū)內(nèi)劑量的均勻性，因此被美國(guó)同道評(píng)價(jià)為放射腫瘤學(xué)史上的一次重大變革［10］。有研究表明持續(xù)低濃度的使用化療藥物，不僅能特異性地靶向作用于腫瘤細(xì)胞，而且還能使消化道的不良反應(yīng)及骨髓抑制情況大大減少。本研究中我們對(duì)所選的食管癌患者均采用調(diào)強(qiáng)放療代替以往的常規(guī)放療，在調(diào)強(qiáng)放療的同時(shí)給予小劑量、長(zhǎng)時(shí)間、持續(xù)性給藥的化療，既減少化療的并發(fā)癥及維持了患者的生活質(zhì)量，又給患者帶來(lái)了更高的療效。

局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是食管癌治療失敗主要原因，在放化療后患者體質(zhì)都會(huì)很弱，抵抗力低，如果使用較強(qiáng)的細(xì)胞毒藥物患者將會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至有可能還會(huì)導(dǎo)致患者死亡。維持治療是最近醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)之一，其理論包括以下幾點(diǎn):①患者對(duì)化療藥物耐受率會(huì)隨著藥物的使用時(shí)間而增加;②早期聯(lián)合使用耐藥機(jī)制不同的藥物可以在發(fā)生耐藥前殺滅較多的癌細(xì)胞;③新型的抗腫瘤藥物，具有毒性小和耐受性好的優(yōu)點(diǎn)，并且與傳統(tǒng)的細(xì)胞毒性藥物不存在交叉耐藥等特點(diǎn);④負(fù)荷在腫瘤獲得緩解后減少，這就有利于維持藥物能繼續(xù)發(fā)揮療效?？ㄅ嗨麨I是一種新型的口服氟尿嘧啶制劑，由于它具有靶向性，因此口服后該藥迅速被吸收，其生物利用度極高，被吸收后可以轉(zhuǎn)化為5-氟尿嘧啶，這就解決了胃腸外給藥的屏障問(wèn)題，因此它對(duì)消化道及乳腺等的腫瘤有很好的療效［11］。本研究中我們對(duì)實(shí)驗(yàn)組中晚期食管癌患者采用調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合多西他賽及順鉑同期化療，并在放化療后用小劑量卡培他濱持續(xù)治療，取得了較好的療效。特別是實(shí)驗(yàn)組患者 1、2、3 年生存率 (83.72%、46.51% 與23.26%)、中位生存時(shí)間(23.8個(gè)月)及中位無(wú)進(jìn)展生存期(12.9個(gè)月)明顯高于對(duì)照組的患者(60.47%、27.91%和11.63%)、17.9 個(gè)月及8.6 個(gè)月，這也就說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組中晚期食管癌患者的生存情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.005)。雖然實(shí)驗(yàn)組患者的并發(fā)癥比對(duì)照組多，但經(jīng)處理后患者都能順利完成治療。

同步放化療聯(lián)合小劑量卡培他濱長(zhǎng)期維持治療中晚期食管癌的療效確切，雖不良反應(yīng)比對(duì)照組多些，但經(jīng)處理后均可以順利完成治療，值得在臨床上大力推廣。

［1］于 波，茅衛(wèi)東，林 峰，等.三維適形放療聯(lián)合同步化療治療中晚期食管癌的臨床研究〔J〕.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15(24):43-45.

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