北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（101400）王東華

1 病例簡介

患者男，25歲，175cm，69kg，主因“右前臂活動受限約7個月”于2012年3月31日門診入院。患者7個月前因摔傷致雙前臂疼痛、腫脹、畸形，被送往臨沂市人民醫(yī)院，診斷為：雙前臂骨折、右尺橈關(guān)節(jié)脫位。行雙前臂骨折切開復(fù)位鋼板固定術(shù)，術(shù)后3d發(fā)現(xiàn)右側(cè)上尺橈關(guān)節(jié)脫位，行復(fù)位克氏針固定右肘關(guān)節(jié)。術(shù)后6周去除右肘關(guān)節(jié)克氏針開始鍛煉。但肘關(guān)節(jié)及前臂活動度逐漸減小。拍片后發(fā)現(xiàn)骨化性肌炎?，F(xiàn)右肘僵硬在屈曲位，嚴(yán)重影響生活，來我院要求進一步治療。

入院輔助檢查：X線示右尺橈骨骨折術(shù)后，內(nèi)固定物存留，骨折線模糊。右肘關(guān)節(jié)周圍大量軟組織鈣化影。血常規(guī)、尿常規(guī)、胸片大致正常。

既往體健。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病、精神疾患、腦血管疾病等慢性病史。否認(rèn)外傷、手術(shù)史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)藥物食物過敏史。

2 治療經(jīng)過

患者入院后先后行三次手術(shù)治療。在第三次手術(shù)前根據(jù)患者前期創(chuàng)面培養(yǎng)結(jié)果為頭狀葡萄球菌，給予患者萬古霉素1g Bid抗感染治療。患者在第三次手術(shù)后6d出現(xiàn)發(fā)熱，T39℃，WBC2.73×109/L，CRP和腎功能未見異常。監(jiān)測患者近兩日體溫升高，血象降低，目前使用萬古霉素14d，已達到兩周，考慮患者發(fā)熱很可能是萬古霉素造成的藥源性發(fā)熱，其血象降低亦可能與萬古霉素有關(guān)，因此建議醫(yī)師停用萬古霉素，改予硫酸依替米星300mg Qd ivgtt繼續(xù)抗感染，同時予以升高白細(xì)胞的鹽酸小檗胺口服112mg（4片）Tid。術(shù)后8d，患者體溫降至37.8℃；術(shù)后12d，T35.8℃，WBC4.47×109/L，體溫與白細(xì)胞均恢復(fù)正常。術(shù)后12d，患者出院。

3 分析與討論

萬古霉素屬糖肽類抗生素，臨床上主要用于耐藥革蘭氏陽性菌（G+）所致嚴(yán)重感染，特別是甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）和甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐藥青霉素肺炎鏈球菌所致感染，也可用于青霉素過敏的嚴(yán)重G+菌感染者，機制為抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，并改變其細(xì)胞壁的通透性，阻礙RNA合成，從而達到殺菌目的。

萬古霉素引起的白細(xì)胞減少癥，通常出現(xiàn)在治療1周或數(shù)周后，總劑量＞25g[1]。而發(fā)熱是萬古霉素引起白細(xì)胞減少的主要癥狀，其特點為發(fā)病晚，發(fā)生可逆性中性粒細(xì)胞減少，停藥后白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞2～5d恢復(fù)正常。而體溫升高出現(xiàn)于用藥7d或7d以后，停藥后2～3d消退[2]。藥物熱的診斷通常依靠排除性診斷，當(dāng)高熱患者一般狀況良好或原來病情已改善且無繼發(fā)感染的證據(jù)，但發(fā)熱持續(xù)存在或復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮藥物熱的可能，這時可停藥觀察熱型，若停用可疑藥物后體溫迅速下降或消退可診斷為藥物熱。診斷依據(jù)[3]：①感染性發(fā)熱者應(yīng)用抗生素后，體溫一度下降，繼續(xù)用藥，體溫再度升高，找不到其他原因；②感染性發(fā)熱者應(yīng)用抗生素后體溫反較用藥前更高，不能用原有的感染來解釋，因為患者一般情況好轉(zhuǎn)；③非發(fā)熱患者，用藥后出現(xiàn)發(fā)熱，不能用原發(fā)感染來解釋；④有上述任何一項者，停用可疑藥物后體溫逐漸下降者診斷為藥物熱。

結(jié)合以上文獻資料分析此病例，該患者累計應(yīng)用萬古霉素14d，總劑量為22g，雖未超過文獻報道的25g，但該患者在4月25日擴創(chuàng)術(shù)后使用萬古霉素500mg Q12h ivgtt控制感染的一周內(nèi)體溫均未見異常，在5月3日行第三次手術(shù)第一天（第二次術(shù)后第9d）時體溫突然升高至37.5℃，同時分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報顯示頭狀葡萄球菌，臨床藥師與醫(yī)師會診后考慮可能由于萬古霉素用量不足導(dǎo)致，因此將萬古霉素劑量調(diào)整為1g Bid，并囑靜點時間大于1小時，在使用萬古霉素第10d體溫降至37℃，第12d體溫升高至38.6℃，此后連續(xù)4d患者體溫一直高于38℃，同時臨床藥師發(fā)現(xiàn)患者使用萬古霉素第13d白細(xì)胞總數(shù)降至2.73×109/L，首先考慮患者的持續(xù)發(fā)熱與白細(xì)胞減少與藥物有關(guān)，立即停用萬古霉素，改予依替米星300mg Qd ivgtt繼續(xù)抗感染治療，給予口服升高白細(xì)胞藥物鹽酸小檗胺片112mg（4片）Tid對癥治療，停萬古霉素后第2d患者體溫恢復(fù)正常，后復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞均恢復(fù)正常范圍。據(jù)此，再次證明可能是萬古霉素引起的藥物熱。