周 毅 張善忠 劉 芩

近10余年來我國腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)取得了飛速發(fā)展，我科從2008年3月開始，成功地開展了40例腹腔鏡輔助直腸腫瘤切除術(shù)，并取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般材料

本組患者共40例，其中男性26例，女性14例；平均年齡51(27～74)歲。腫瘤距肛門緣2～12 cm，32例行腹腔鏡直腸腫瘤前切除術(shù)(Dixon)，8例行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(Mile`s)。病理類型：腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變4例、類癌1例、直腸間質(zhì)瘤1例、黏液腺癌2例、中至高分化管狀腺癌27例、低分化管狀腺癌5例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用氣管插管全麻，術(shù)前準備同常規(guī)開腹手術(shù)，取頭低足高截石位。氣腹壓設(shè)為12 mmHg。于臍皺褶上置10 mm Trocar，分別于兩側(cè)鎖骨中線于臍水平線相交處及雙側(cè)髂前上棘與臍連線中外1/3處各切一小口，于右下腹置入12 mm Trocar，其余3處均置入5 mm Trocar。

置入腹腔鏡，先常規(guī)探查腹腔，明確腫瘤有無轉(zhuǎn)移、種植等情況。用超聲刀切開乙狀結(jié)腸系膜右側(cè)，沿乙狀結(jié)腸系膜Toldt`s線切開進入Toldt`s間隙，向上逐漸游離解剖此間隙至腸系膜下動靜脈處，清掃血管周圍脂肪及淋巴結(jié)，顯露左側(cè)輸尿管及生殖血管，并保護之，于動靜脈根部分別用Hemo-lok夾夾閉、切斷。保留乙狀結(jié)腸血管弓，乙狀結(jié)腸系膜與后腹膜之間放置小紗條，切開左側(cè)側(cè)腹膜，并與右側(cè)會師；將乙狀結(jié)腸向上提起，用超聲刀沿骶前筋膜與直腸固有筋膜間隙分離直腸后壁至肛提肌平面，再向兩側(cè)離斷直腸側(cè)韌帶，之后沿直腸生殖筋膜分離直腸前壁至肛提肌平面，充分游離直腸。如行直腸腫瘤前切除則予內(nèi)鏡彎頭切割閉合器，于腫瘤下方2～3 cm離斷直腸，于左下腹取長約5 cm縱切口，取出斷端近段腸管，腫瘤上方約15 cm切斷乙狀結(jié)腸，移去標本，斷端置入吻合器底釘座，結(jié)扎固定后，還納入腹腔，縫閉合切口，重新建立氣腹，擴肛后，經(jīng)肛門行直腸乙狀結(jié)腸端端吻合術(shù)，術(shù)后放置肛管；如行腹會陰聯(lián)合切除則于左下腹原Trocar處切開直徑約為3 cm皮膚，依次切開皮下脂肪、十字切開腹直肌前鞘，分離腹直肌，切開腹膜，距腫瘤約15 cm用閉合器閉合乙狀結(jié)腸兩端并切斷，將乙狀結(jié)腸自造瘺口拖出造瘺，遠端放入腹腔，近端結(jié)腸旁間隙予以縫合關(guān)閉，標本于會陰部完整拖出。2種手術(shù)均于低位放置骶前引流管，并常規(guī)用溫蒸餾水沖洗。

2 結(jié)果

40例患者手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹；平均手術(shù)時間130(75～200)min；術(shù)中出血量平均約50 ml；術(shù)后2～3天恢復胃腸功能并進食流質(zhì)、拔除肛管、下床活動，術(shù)后平均住院時間13(7～30)d。2例吻合口瘺，其中1例為術(shù)后3天，1例為術(shù)后第9天，均為超低位吻合；1例患者于術(shù)后第3天出現(xiàn)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，急診行橫結(jié)腸造瘺術(shù)；1例患者予以行雙套管持續(xù)沖洗引流，腸外營養(yǎng)，治療1周后，依然發(fā)熱(大于38.5 ℃)，腹痛范圍擴散，程度加重，后行回腸造瘺；均于術(shù)后1月順利出院。早期開展的1例Mile`s術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)疝致腸梗阻，急診手術(shù)發(fā)現(xiàn)為造瘺近端腸管疝入腹壁粘連帶間所致，松解粘連后順利恢復并出院；1例Mile`s術(shù)患者會陰部傷口脂肪液化，給予傷口換藥，順利出院。術(shù)后病理檢查切緣均為陰性。

3 討論

近20多年來，TME對直腸周圍脂肪與盆壁之間存在著盆筋膜臟壁兩層構(gòu)成的間隙有了更深入的認識，全直腸系膜切除(total mesorectal excosion,TME)在直視下沿此間隙用銳性解剖切除直腸及其系膜，既能保證將直腸后間隙脂肪及淋巴血管和淋巴結(jié)完整切除，又能盡可能保留了神經(jīng)叢[1]，顯著提高了手術(shù)效果和患者的生活質(zhì)量，直腸癌術(shù)后5年生存率明顯提高[2]。在我國直腸癌又以中低位直腸癌居多，腫瘤大、骨盆小，開腹手術(shù)有很大的難度。腹腔鏡輔助結(jié)直腸手術(shù)的開展，加之超聲刀等運用，直腸與盆壁之間存在著的盆筋膜臟壁兩層構(gòu)成的間隙分離比較方便快速，基本不出血，加上超聲刀比較強而可靠的凝血效果和對旁邊組織損傷很小的特點，也可以安全地切斷直腸側(cè)韌帶等組織而不容易損傷膀胱等直腸周圍組織，可一直將直腸分離到盆底肌肉。開展手術(shù)初期幾例患者均為肥胖人群，并且腫瘤體積較大，占據(jù)骨盆大部分空間，手術(shù)團隊配合尚不默契，手術(shù)時間開始較長，約200 min，經(jīng)過40例腔鏡手術(shù)的實踐摸索，現(xiàn)在我們進行腹腔鏡輔助直腸切除術(shù)的時間較初期明顯縮短，與開腹手術(shù)大致相近；這與術(shù)者前期大量直腸腫瘤開腹手術(shù)經(jīng)驗積累的結(jié)果密不可分；同時也與國內(nèi)外文獻報道平均25～35例學習曲線大致相近[3-4]。腹腔鏡直腸手術(shù)，我們的經(jīng)驗是沿中間入路從乙狀結(jié)腸系膜右側(cè)切開找到Toldt`s間隙(乙狀結(jié)腸系膜脂肪于腎前筋膜之間疏松的結(jié)締組織粘連)，并順此間隙充分游離乙狀結(jié)腸腸系膜，并于根部離斷腸系膜下動靜脈，沿此間隙既可整塊切除腫瘤又可保護腎前筋膜及腹主動脈周圍的神經(jīng)叢，避免副損傷的發(fā)生。腹腔鏡的局部放大作用，高清顯示設(shè)備的應用，能更加充分暴露解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中副損傷發(fā)生率明顯降低；本組40例患者無1例出現(xiàn)因術(shù)中分離致副損傷。本組有1例Mile`s患者術(shù)后早期出現(xiàn)內(nèi)疝，我們認為術(shù)中常規(guī)將結(jié)腸與側(cè)腹膜縫合關(guān)閉對于術(shù)后內(nèi)疝的出現(xiàn)有一定的預防作用。本組之后7例Mile`s術(shù)患者均行近端乙狀結(jié)腸于側(cè)腹膜予以縫合關(guān)閉，術(shù)后恢復良好，未出現(xiàn)內(nèi)疝，但由于病例較少，遠期效果須進一步觀察。術(shù)前有腸梗阻癥狀的患者，因腸管擴張水腫明顯，術(shù)中無法抓持腸壁，容易誤傷腸管，一般不建議行腔鏡手術(shù)。對于Dixon術(shù)式患者，術(shù)后常規(guī)予以放置肛管，術(shù)后7天拔除。留置肛管目的是為了減輕吻合口所在腸管壓力，減少術(shù)后腸蠕動過程中吻合口張力，同時可以便于術(shù)后觀察有無吻合口出血。經(jīng)我們多年開腹直腸癌手術(shù)治療體會，肛管能有效地避免不必要的吻合口瘺的發(fā)生；術(shù)后腹腔流管盡量放置低位，一旦發(fā)生吻合口瘺，可制作雙套管予以持續(xù)負壓沖洗引流，一般都可以達到滿意的效果；由于腹腔鏡下盆底筋膜無法有效關(guān)閉，一旦發(fā)生吻合口瘺，很容易出現(xiàn)腹膜炎，因而對于超低位吻合者，或吻合不太牢靠者，可行預防性的橫結(jié)腸造瘺。

我們發(fā)現(xiàn)腹腔鏡運用于直腸腫瘤手術(shù)中具有下列優(yōu)勢：①對盆筋膜臟壁兩層之間疏松結(jié)締組織間隙的判斷和入路的選擇更準確；②腹腔鏡可抵達狹窄的小骨盆并放大局部視野，對盆腔植物神經(jīng)叢的識別和保護更確切；③超聲止血刀的應用，能以銳性解剖和減少出血，沿盆筋膜間隙更完整地切除含臟層盆筋膜的直腸系膜；④術(shù)中對腫瘤的擠壓明顯減少。

根據(jù)本組40例手術(shù)及國內(nèi)外多項大宗臨床病例報道[5]，我們認為腹腔鏡輔助直腸腫瘤切除術(shù)是安全可行的，并有成為首選術(shù)式的趨勢。成熟的開腹手術(shù)經(jīng)驗，做好術(shù)前腫瘤分期，估計腫瘤體積大小，合理運用TME原則，腹腔鏡輔助直腸腫瘤手術(shù)遠期療效將會有明顯提高。

[1] Wibe A，Rendedal PR，Svensson E，et al.Prognostic significance of the circumferential resection margin following total mesorectal excision for rectal cancer〔J〕.Br J Surg，2002，89(3)：327-334.

[2] Havenga K，Maas CP，DeRuiter MC，et al.Avoiding long-term disturbance to bladder and sexual function in pelvic surgery，particularly with rectal cancer〔J〕.Semin Surg Oncol，2000，18(3)：235-243.

[3] 鄭民華，李建文，陸愛國，等.腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的學習曲線〔J〕.外科理論與實踐，2002，7(3)：187-189.

[4] 李國新，閆鴻濤，余 江，等.腹腔鏡直腸癌切除術(shù)的學習曲線〔J〕.南方醫(yī)科大學學報，2006，26(4)：535-538.

[5] Lacy AM,Garcia-Valdecasas JC,Delgado S,et al.Laparocscpy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer:a randomized trial〔J〕.Lancet,2002，359(9325):2224-2229.