騫芳 耿紅嬌 陳婷 袁亮 朱建貴

·專家經驗·

朱建貴主任辨證論治抑郁癥頑固性失眠的經驗

騫芳 耿紅嬌 陳婷 袁亮 朱建貴

闡述朱建貴主任治療抑郁癥頑固性失眠的辨證思路，臨床常將頑固性失眠分為五型：肝淤血虛 （精虧）證、心脾兩虛證、心膽陽虛證、痰火上擾證、瘀血 （痰瘀）內阻證，對應不同證型進行論治，臨床療效較好。

抑郁癥；頑固性失眠；中醫(yī)辨證

朱建貴主任醫(yī)師是中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院老年病科主任，擅長治療各種內科雜病，尤其治療失眠療效顯著，其對于抑郁癥頑固性失眠的辨證治療頗有心得。筆者作為北京市第四批名老中醫(yī)師帶徒學員跟師3年過程中，跟師治療多例失眠患者獲得良效，故分析其辨證施治的思路與同道分享。

現(xiàn)代醫(yī)學中，睡眠障礙最常見的是失眠。簡單對癥處理不能見效的失眠，常由情緒障礙所致，特別是抑郁癥或合并焦慮的抑郁癥。睡眠質量與抑郁情緒呈正相關［1］，心理紊亂是導致失眠持續(xù)與加重之根結，同時長期失眠患者對失眠帶來的沉重心理負擔，又加重抑郁癥的種種表現(xiàn)。故朱老師認為臨床對抑郁癥失眠的治療，需從情志與睡眠障礙兩方面兼顧考慮。

1 對抑郁癥失眠的病機認識

朱老師認為，抑郁癥與失眠，本質上存在著神志異常的病機交集，是二者相關性的核心所在。抑郁癥是一組精神、軀體癥狀共存的病癥，屬中醫(yī) “郁證”范疇。 《雜病源流犀燭》曰：“諸郁……其原本于思慮過深，更兼臟氣弱?！泵枋鲆钟舭Y病因既有心理因素，又有臟虛的內在基礎。而失眠屬中醫(yī) “不寐”范疇，《景岳全書》指出：“凡思慮勞倦、驚恐憂疑及別無所累而常多不寐者，總屬真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳。”其意為五神不寧，為情緒障礙致失眠的機理，日久心神失養(yǎng)，諸臟失統(tǒng)，更加重失眠與情緒障礙，故二者常相伴?？梢姴徽撘钟舭Y還是失眠均有臟氣不足、神魂不守、情志失調之病機。對于抑郁癥失眠，朱老師根據其臨床經驗，認為臨床常見以下幾型。

1.1 肝淤血虛 （精虧）證 肝臟體陰而用陽，肝藏血、肝藏魂，主疏泄。素體肝血不足或亡精失血，肝失所養(yǎng)，疏泄失常，魂無所藏，久之可致肝腎不足?；蚋紊^則膽火不降，則常見口苦、咽干、目眩，心煩不寐，潮熱盜汗，手足心熱等。

1.2 心脾兩虛證 因思慮勞倦日久，傷及心脾，心脾虛弱，血氣不養(yǎng)，神不守舍而致病。患者多平素思慮過度，或多疑善感，思則氣結，久思傷脾，暗耗心血，血不養(yǎng)心，故見心悸；心神不寧，脾不運化，則氣血生化無源，出現(xiàn)倦怠懶言，神疲乏力，食少納呆，面色萎黃或無華，久則神志淡漠，失眠易醒，舌淡，脈弱。故 《類證治裁·郁證》指出：“七情內起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞?！?/p>

1.3 心膽陽虛證 體弱心膽素虛，或暴受驚恐，情緒緊張，神魂不安而不寐；心主神志、膽主決斷，若失眠患者出現(xiàn)此二臟陽虛、氣虛的體質背景因素的基礎上，稍遇精神情志刺激則不能耐受，從而形成腦神失養(yǎng)，氣郁痰阻，神竅迷蒙之證。

1.4 痰火上擾證 心中郁結，日久不解，郁而化火，久郁傷肝，肝陽上亢，肝脾不和，氣郁痰結，痰熱交蒸，上擾心神，出現(xiàn)長期失眠易驚恐，煩躁不安，語無倫次，舌紅苔黃膩，寸脈浮滑等。

1.5 瘀血 （痰瘀）內阻證 外傷血瘀，或久病入絡，或痰瘀互結，瘀血痰濁痹阻經脈致氣血不能上榮于腦，腦失所養(yǎng)而發(fā)病。常見頭痛、胸痛、憋悶、急躁、夜睡多夢、失眠不安、發(fā)熱、飲水即嗆、面色晦暗，舌紫暗或有瘀斑，脈弦澀或弦滑等。

2 治療抑郁癥失眠的經驗介紹

2.1 辨證論治 肝淤血虛 （精虧）證，以小柴胡湯或逍遙散或柴胡疏肝散加減化裁，血虛為主合四物湯，精虧為主合六味地黃湯或滋水清肝飲加減；心脾兩虛證以歸脾湯加減化裁心氣虛為主用安神定志丸加味；心膽陽虛證采用柴桂溫膽定志湯加減［2］。痰火上擾證，方用黃連溫膽湯加減化裁；瘀血 （痰瘀）內阻證，常用血府逐瘀湯加減若兼痰濁可合半夏秫米湯；諸證臨床常兼雜并現(xiàn)，故需要辨證準確，合理用藥，方能直中病機。

2.2 臨證加減 朱老師對抑郁癥失眠在運用上列主方辨證論治外，常靈活加減化裁，其臨床用藥經驗如下：所有患者重視詢問其大便情況，若腑氣不通甚至大便燥結者，加酒大黃以瀉熱通結，厚樸行氣消積；入睡困難、心腎不交者，加黃連、肉桂按6∶1比例交通心腎；舌尖紅，心煩不寐因心火旺所致，加燈心草、淡竹葉、蓮子心以清心火；兼有痰熱傷陰者，合用炒酸棗仁、知母等以養(yǎng)陰除煩安神；火熱熾盛者，選用梔子豉湯或羚羊角粉、甚則人工牛黃等清火除煩安神；兼有肝氣郁結，情志不暢者，加百合、郁金、遠志、香附等開郁行氣安神；痰濁蒙蔽心竅出現(xiàn)神志不清或昏蒙眩暈者，加石菖蒲、膽南星化痰開竅醒神；兼悲傷欲哭、汗出潮熱者，合甘麥大棗湯；肝陽上亢者，加珍珠母、石決明以平肝潛陽；陰不斂陽、陽不入陰、心神不寧者，加生龍齒、紫貝齒重鎮(zhèn)安神；若臟氣不足者，根據氣血陰陽之偏勝及臟腑定位，辨其所虛而用藥，總以 “形不足補之以氣，精不足，補之以味”。

2.3 心理調護 朱老師對抑郁癥失眠患者在給予中藥調治的同時，特別注意對心理調護。這類患者就診時，朱老師往往要跟患者進行專門的“話療”，詳細了解患病的原因、治療過程，詳細解釋其發(fā)病的內在機理，建立患者的信任感和治療的信心，通過語言交流解開患者的 “心結”，并根據患者的實際情況，推薦做一些有益身心的輔助活動，如：1）寄情于山水：鼓勵公園散步、外出旅游、攝影等；2）學會認清自我，融入社會：通過交流與反思，讓患者學會認清個人與社會，公與私，得與失的辨證關系，使患者自覺努力擺脫自我私心的束縛，主動融入社會，同時鼓勵其多與親朋好友或街坊鄰里等周圍人接觸交流、打牌下棋均可；3）加強體育鍛煉：如打太極拳、練瑜伽、跳交誼舞、廣場舞、慢跑等；4）寄情于個人愛好：學書法繪畫、聽舒緩的音樂等。通過這些輔助方式，讓患者逐漸條暢情志，以 “精神內守，恬淡虛無”為要，改善因情志異常導致的多種癥狀。

總之，朱老師認為，本病總屬情志失調，臟氣不足，神不守舍，其虛證多由精血不足，臟氣虧虛，陰不斂陽而神不守舍，實癥多由氣滯、火擾、痰凝、血瘀擾其陰陽氣化之升降，致陽不入陰，陰陽水火不濟。治則總以和陰陽，復氣化，調情志為總綱，多從心、肝、脾、膽論治，輔以理氣化痰、活血解郁之法。

3 典型病例

患者，男性，64歲，2013年8月24日初診?；颊咭蚣彝ピ蜷L期心緒不寧，后漸出現(xiàn)入睡困難，伴頭暈、乏力。曾被診斷為 “抑郁癥”，長期口服百憂解等。近1月癥狀加重，入睡困難、睡中易醒、醒后難以再入睡，甚則徹夜難眠，伴情緒煩躁，出現(xiàn)厭世情緒，雙下肢乏力，發(fā)涼，納食減，體重減輕，頭暈，大便可，平素痰多體胖，舌暗紅、苔黃膩，脈弦滑。證屬少陽樞機不利、痰火上擾。治宜清熱化痰、理氣舒郁、寧心安神，方以黃連溫膽湯合梔子豉湯加減：黃連6 g、法半夏9 g、陳皮12 g、茯苓15 g、甘草9 g、枳實10 g、百合18 g、郁金12 g、石菖蒲10 g、生龍齒30 g、紫貝齒30 g、膽南星9 g、炒梔子10 g、淡豆豉10 g、蓮子心9 g、琥珀粉3 g、珍珠粉（沖）0.6 g，7劑，水煎服。2013年8月31日二診：藥后心煩燥擾，頭暈癥狀減輕，但仍入睡難、睡中易醒，大便每日一行，夜尿頻，舌暗紅、苔黃膩，脈弦緩。前方加首烏藤20 g、遠志12 g、人工牛黃2 g，14劑，水煎服。2013年9月14日三診：睡眠改善，能入睡5～7 h，睡中易醒，醒后能再入睡，納食可，大便調，舌暗紅、苔右側黃膩、左側薄黃，脈細弦緩。黃連9 g、法半夏9 g、陳皮12 g、茯苓15 g、甘草9 g、生龍齒30 g、紫貝齒30 g、琥珀粉3 g、珍珠粉0.6 g、炒梔子10 g、淡豆豉10 g、蓮子心9 g、人工牛黃1 g、遠志10 g、石菖蒲10 g，14劑，水煎服。藥后睡眠可6～7 h，諸癥緩解，情緒較前樂觀開朗。

按語：本案患者平素體胖痰多，兼長期情志不暢，少陽樞機不利，肝郁化火，津液失調，液聚成痰，痰熱阻滯少陽三焦，少陽三焦為津氣升降之通道，加之患者平素思慮過度，思則氣結，脾運障礙，故癥見納食減少，體重減輕；少陽樞機不利，痰濁中阻，阻礙清陽上升，反為痰熱上擾，故頭暈目眩；痰熱侵擾心神，陰陽升降出入之路被阻，陽不入陰，則心煩不眠；陰陽升降失調，君相二火不降，郁于上焦，不能下行溫養(yǎng)下焦，上熱下寒，故見下肢發(fā)涼、發(fā)力。治宜清熱化痰，理氣舒郁，寧心安神。方中用黃連清上焦之心肝浮火，半夏燥脾濕去痰涎，石菖蒲清心化痰開竅，膽南星燥濕豁痰開竅，陳皮化濕濁復脾運，茯苓滲水濕通水道，枳實苦泄以下氣消痰，黃連半夏合用辛開苦降，復氣化之升降出入，梔子清胸中之郁熱，豆豉宣散胸中無形之郁熱，共用治胸中郁熱所致之虛煩不眠，百合郁金疏肝解郁，化少陽樞機不利，生龍齒、紫貝齒，重鎮(zhèn)安神，引陽入陰；琥珀粉、珍珠粉，寧心安神，諸藥共用，一則疏通少陽三焦之郁阻，以復氣機升降之通路，陽能入陰，則寐寤復常，則二，條暢樞機之不利，情志之郁結，緩解抑郁癥之癥狀，三，清熱除煩，寧心安神，緩解失眠癥狀。

［1］ 李巖，侯彥波，王紅，等.原發(fā)性與繼發(fā)性失眠患者睡眠質量與焦慮抑郁情緒的研究［J］.吉林醫(yī)學，2009，30（19）：264-2267.

［2］ 郝萬山.柴桂溫膽定志湯為主治療精神抑郁癥［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，1997，20（3）：64-65.

100037北京市海淀區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心（騫芳）；100053北京，中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院 （耿紅嬌、袁亮）；102200北京市昌平區(qū)中醫(yī)院（陳婷）

袁亮，E-mail：gooddoctor123＠126.com