高和 劉艷驕 陳鐵光

·病例討論·

夜間意識(shí)模糊性覺(jué)醒1例報(bào)告

高和 劉艷驕 陳鐵光

1 病情介紹

某，男性，1997年12月出生，高二學(xué)生，2014年月日出診。主訴：間斷性夜間驚起10年?，F(xiàn)病史：患兒于2010年開始，間斷性出現(xiàn)夜間失眠，或夜間坐起。多處就診療效不明顯。后又到某醫(yī)院就診，服用安眠藥物，效果不理想。近期頻繁出現(xiàn)夜間突然坐起，但入睡正常。夜間突然坐起但自己不知，時(shí)常夜間睡語(yǔ)，但自覺(jué)夜間無(wú)夢(mèng)，發(fā)作常在夢(mèng)中，早晨6點(diǎn)起床。飲食、二便正常。既往史：曾患過(guò)敏性紫癜。否認(rèn)驚嚇及特殊藥品應(yīng)用史。家族史：無(wú)家族遺傳史。

體格檢查：身高175 cm，體重56 kg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，飲食一般，體質(zhì)一般。體重指數(shù)18.3，體型偏瘦。其余未見(jiàn)明顯異常。生化檢查：總膽紅素22.43μmmol／L（前一天食用胡蘿卜），堿性磷酸酶177 U／L。微量元素檢查正常。神經(jīng)遞質(zhì)檢查：?jiǎn)伟奉惿窠?jīng)遞質(zhì)抑制素（INH）、多巴胺（DA）、去甲腎上腺素（NE）、興奮性遞質(zhì)（EXC）增多，5-羥色胺（5-HT）、乙酰膽堿（ACH）減少。INH與EXC拮抗、5-HT與DA拮抗。常規(guī)腦電圖正常。抑郁量表、癥狀自評(píng)量表正常。

關(guān)燈時(shí)間：22時(shí)46分15 s，開燈時(shí)間7時(shí)07分16 s，總睡眠時(shí)間477 min，睡眠效率95.2%，入睡后清醒時(shí)間10 min，清醒次數(shù)13次，睡眠潛伏期7.5 min，REM睡眠潛伏期70 min。

睡眠分期：W期：10 min，N1期：52 min（10.9%），N2期：188.5 min（39.5%），N3期：104 m in（21.8%），REM期：132.5 m in（27.8%）。

呼吸事件：阻塞型呼吸暫停：11次 （指數(shù)：1.4，平均時(shí)間21 s）；中樞型呼吸暫停18次（指數(shù)：2.3，平均時(shí)間17 s）；低通氣：6次（指數(shù)：0.8，平均時(shí)間35 s），AHI：4.4（TST），其中REM期AHI：10.4，NREM期AHI：2.1。血氧飽和度：平均96%（TST），最低86%（NREM），91%（REM）。

微覺(jué)醒：呼吸相關(guān)性，NREM期8次，REM期2次；自發(fā)性：NREM期60次，REM期10次；總微覺(jué)醒次數(shù)80次，指數(shù)10.1。

腿動(dòng)：3次，指數(shù)0.4，無(wú)周期性腿動(dòng)。

其他事件：23時(shí)20分、23時(shí)30分、00時(shí)41分、00時(shí)50分、1時(shí)01分、2時(shí)24分、3時(shí)01分、4時(shí)25分，由N3期睡眠中突然醒來(lái)，坐起，左顧右盼，無(wú)發(fā)聲，事件發(fā)生時(shí)心率加快，呼吸加重、不平穩(wěn)，有時(shí)可見(jiàn)中樞型睡眠呼吸暫停，很快臥倒入睡，重為N3期睡眠。1時(shí)17分 （N3期）患者說(shuō)話，吐詞不清，接著入睡，繼見(jiàn)中樞型睡眠呼吸暫停。見(jiàn)圖2。

圖2 中樞型睡眠呼吸暫停檢測(cè)截圖

2 治療情況

經(jīng)會(huì)診，考慮患者屬于意識(shí)模糊性覺(jué)醒，建議采用中藥治療。中醫(yī)診斷：夜驚證，心膽氣虛證。治宜鎮(zhèn)靜安神、利濕化痰，方用香附溫膽湯合琥珀抱龍湯加減：醋香附15 g、竹茹6 g、陳皮10 g、清半夏6 g、茯苓6 g、甘草6 g、人參6 g（打碎同煎）、山藥6 g、紫貝齒12 g、天竺黃6 g、膽南星3 g、鉤藤10 g、珍珠母15 g，水煎服。連續(xù)服用7劑。

二診：夜間坐起2次，但自己不知，時(shí)常夜間睡語(yǔ)，自覺(jué)夜間無(wú)夢(mèng)，但發(fā)作常在夢(mèng)中，早晨6點(diǎn)起床，飲食正常，二便正常，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。香附溫膽湯+琥珀抱龍湯加鉤藤10 g、珍珠母15 g、琥珀粉1.5 g、生龍齒15 g、山藥6 g，水煎服，繼續(xù)服用7劑。

三診：夜間坐起消失，偶爾夜間睡語(yǔ)，夜間無(wú)夢(mèng)，早晨6點(diǎn)起床，二便正常，小便正常，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。繼續(xù)服用7劑。

3 討論

意識(shí)模糊性覺(jué)醒，又稱為睡眠酩酊、睡眠酣醉、朦朧喚醒，是由睡眠向覺(jué)醒轉(zhuǎn)換過(guò)程中意識(shí)尚未清醒時(shí)發(fā)生的行為障礙。意識(shí)模糊性覺(jué)醒主要發(fā)生于兒童期，尤以6歲以上兒童多見(jiàn)，成年人也可以發(fā)生。常見(jiàn)于13歲以下兒童，患病率約17%。15歲以上者，發(fā)病率，約為3%～4%，性別差異不大。誘發(fā)和易患因素主要是睡眠剝奪，雙相情感障礙、抑郁障礙，阻塞性睡眠呼吸暫停及輪班／夜班倒班工作；兒童可與受到驚嚇有關(guān)。

多導(dǎo)睡眠圖可見(jiàn)，在前半夜N3期睡眠，可發(fā)生在從任何時(shí)段NREM期睡眠覺(jué)醒時(shí)；兒童多在N3期，成人可在N1、N2期。

本病常見(jiàn)對(duì)事件的遺忘，喚醒期間，患者可能表現(xiàn)出不恰當(dāng)行為 （特別是被強(qiáng)制喚醒時(shí)），甚至出現(xiàn)暴力；行為通常是簡(jiǎn)單的，如床上活動(dòng)、翻來(lái)覆去、發(fā)出聲音或傷心哭泣，也可能是比較復(fù)雜的行為；通常與睡行癥重疊。

意識(shí)模糊性覺(jué)醒，常見(jiàn)的變異型：1）嚴(yán)重的晨起睡眠遲鈍，即睡醉；2）睡眠相關(guān)性行為：包括成人或未成年人的手淫或性攻擊、睡眠性交癥。

琥珀抱龍丸具有鎮(zhèn)靜安神，清熱化痰作用，常用于發(fā)熱抽搐，煩躁不安，痰喘氣急，驚癇不安。本例患者經(jīng)中藥治療3周后，癥狀全部消失，隨訪半年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

100036北京，解放軍空軍總醫(yī)院睡眠中心 （高和）；100053北京，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心理睡眠科 （劉艷驕）；102611北京，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)睡眠醫(yī)學(xué)中心 （陳鐵光）