賀建軍 綜述 黃宣銀 審校

精神分裂癥是一種高患病率，高復(fù)發(fā)率，高致殘率的精神疾病。多在青壯年發(fā)病，多數(shù)患者病情反復(fù)遷延，可出現(xiàn)人格改變、社會(huì)功能下降，最終出現(xiàn)不同程度的殘疾狀態(tài)和社會(huì)功能喪失，需要反復(fù)或長(zhǎng)期入院治療，給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。因此，維持治療是精神分裂癥常見(jiàn)的治療方式選擇，服藥依從性的高低是維持治療效果好壞的重要影響因素。本文就精神分裂癥患者服藥依從性的相關(guān)研究進(jìn)行綜述。

1 精神分裂癥患者服藥依從性現(xiàn)狀

依從性是指患者對(duì)醫(yī)囑及相關(guān)指導(dǎo)的服從或遵守，并產(chǎn)生相應(yīng)的有效作用。目前大多數(shù)精神分裂癥患者服藥依從性較差，國(guó)外有關(guān)研究顯示精神分裂癥患者不依從治療的比率為20%～89%，平均50%左右[1]。黃龍興等[2]對(duì)出院的531例精神分裂癥患者隨訪1年，發(fā)現(xiàn)患者依從治療的比率由出院后3個(gè)月的73.26%逐漸下降到出院1年后的39.74%。依從性差是疾病復(fù)發(fā)的重要影響因素。Gilmer等[1]研究發(fā)現(xiàn)，部分依從治療和不依從治療的患者再次住院的比率分別是依從性治療患者的1.5～2倍和3倍。Bebbington[3]研究顯示，不依從治療的的患者約一半出院后1年內(nèi)會(huì)復(fù)發(fā)。依從性差增加了患者復(fù)發(fā)住院的幾率和患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響了患者的生活質(zhì)量，因此提高患者服藥依從性，具有重要意義。有關(guān)資料顯示影響精神分裂癥患者服藥依從性的因素是復(fù)雜的，包括患者的年齡、性別、病情的嚴(yán)重程度、自知力、醫(yī)患關(guān)系、患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況、家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)、藥物不良反應(yīng)、藥物種類等[4]，因此提高患者的服藥依從性可以從多方面著手干預(yù)。

2 提高精神分裂癥患者服藥依從性相關(guān)措施

2.1 電話回訪 電話回訪是指精神科醫(yī)護(hù)人員在患者出院后定期給患者及患者家屬打電話，回訪患者的病情變化及服藥情況，指導(dǎo)調(diào)藥，對(duì)患者及患者家屬進(jìn)行精神分裂癥相關(guān)的健康教育，識(shí)別藥物不良反應(yīng)，強(qiáng)化患者正確管理和服用藥物等。黃娟[5]對(duì)40例精神分裂癥患者采用電話回訪，對(duì)照組未采用任何隨訪方式，隨訪6個(gè)月，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組服藥依從率為87.5%，高于對(duì)照組的67.5%；復(fù)發(fā)率為7.5%，低于對(duì)照組的25.0%。黃美蓮等[6]對(duì)50例精神分裂癥出院患者每月進(jìn)行電話隨訪1次，給予康復(fù)輔導(dǎo)，持續(xù)觀察18個(gè)月，結(jié)果顯示研究組的疾病復(fù)發(fā)率較對(duì)照組下降，兩組藥物依從性和日常生活自理能力差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 藥物自我處置程式訓(xùn)練 藥物自我處置程式包括4部分技能：獲得抗精神病藥物治療反應(yīng)的知識(shí)，了解正確的服藥方法并對(duì)其評(píng)價(jià)，識(shí)別藥物的不良反應(yīng)，與照料者商討藥物治療問(wèn)題。徐文煒等[7]對(duì)50例精神分裂癥患者進(jìn)行藥物處置能力訓(xùn)練4周，隨訪1年，結(jié)果顯示訓(xùn)練組藥物依從性是對(duì)照組的1.53倍，住院率、住院天數(shù)和肇事率顯著低于對(duì)照組。張玲等[8]對(duì)33例患者行此訓(xùn)練8周，隨訪1年，與同時(shí)點(diǎn)的對(duì)照組比較，訓(xùn)練組的治療依從性提高，但隨著時(shí)間的推移其對(duì)治療的依從性的效能呈下降趨勢(shì)。張紫娟等[9]對(duì)40例患者在此訓(xùn)練中給予代幣激勵(lì)法，實(shí)驗(yàn)結(jié)束3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)實(shí)驗(yàn)組的藥物依從性和藥物自我管理能力明顯高于對(duì)照組，提示在藥物自我處置程式訓(xùn)練中使用代幣激勵(lì)法能更有效地提高患者的藥物依從性和藥物自我管理能力。

2.3 健康教育 健康教育主要內(nèi)容為向患者宣講精神分裂癥有關(guān)知識(shí)，抗精神病藥物知識(shí)，精神健康的特征，心理指導(dǎo)，出院的注意事項(xiàng)及定期門診復(fù)查的重要性等。主要有集中學(xué)習(xí)、個(gè)別輔導(dǎo)和小組討論等方式。王新純等[10]對(duì)78例精神分裂癥患者在藥物治療和醫(yī)療護(hù)理基礎(chǔ)上給予健康教育，觀察8周，結(jié)果顯示研究組服藥依從性高于對(duì)照組。葛雪芹等[11]對(duì)50例患者進(jìn)行類似研究，結(jié)果顯示在12周、24周、1年時(shí)研究組的服藥依從性優(yōu)于對(duì)照組，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率研究組低于對(duì)照組。

2.4 護(hù)理干預(yù) 護(hù)理干預(yù)是指在院內(nèi)對(duì)患者實(shí)施整體化護(hù)理及全程用藥和督導(dǎo)等，同時(shí)對(duì)疾病的特點(diǎn)、藥物不良反應(yīng)等向患者及家屬進(jìn)行健康宣教。李海根等[12]對(duì)住院的50例精神分裂癥患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，出院6個(gè)月后的調(diào)查顯示護(hù)理干預(yù)組患者藥物依從性明顯高于單純治療組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。謝巧云[13]對(duì)163例精神分裂癥患者行護(hù)理干預(yù)，針對(duì)急性發(fā)作期、鞏固期、恢復(fù)期出現(xiàn)的不同癥狀及藥物不良反應(yīng)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示護(hù)理干預(yù)組服藥的依從性及再住院率較對(duì)照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.5 認(rèn)知干預(yù) 認(rèn)知干預(yù)主要是幫助患者改變不合理的認(rèn)知，建立新的正確的認(rèn)知，以消除不適應(yīng)行為和不良情緒反應(yīng)。張臘英等[14]對(duì)50例精神分裂癥患者進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，對(duì)照組行一般健康教育，12周后兩組自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷、治療依從性的測(cè)評(píng)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李峰等[15]對(duì)有部分自知力的50名患者開(kāi)展認(rèn)知行為技術(shù)治療，隨訪 3個(gè)月，顯示患者服藥依從性明顯提高，癥狀、社會(huì)功能、生活質(zhì)量和自我接納等均有所改善。

2.6 家庭心理干預(yù) 家庭成員對(duì)患者的不正確態(tài)度，如來(lái)自家庭成員的過(guò)分的批評(píng)、敵視態(tài)度等情感表達(dá)過(guò)分等可影響患者的病情預(yù)后或?qū)е聫?fù)發(fā)，因此對(duì)患者家庭的心理教育和干預(yù)十分必要。家庭心理干預(yù)一般包括：心理健康教育，家庭干預(yù)，技能訓(xùn)練，認(rèn)知行為治療。李祥等[16]采用前瞻性隊(duì)列研究，對(duì)60例精神分裂癥患者及家屬每1～3個(gè)月進(jìn)行1次家庭心理干預(yù)，持續(xù)3年，顯示干預(yù)組和對(duì)照組服藥依從性率分別為58.3%和26.7%，疾病復(fù)發(fā)率分別為31.6%和63.3%，再入院率分別為21.7%和48.3%。張澤棟等[17]對(duì)26名患者及其家屬進(jìn)行家庭心理教育，隨訪48個(gè)月，結(jié)果提示抗精神病藥物結(jié)合家庭心理干預(yù)治療能提高患者的自知力和服藥依從性、減少再入院率、改善生活質(zhì)量。

2.7 社區(qū)綜合干預(yù) 社區(qū)綜合干預(yù)是指在社區(qū)成立包括患者家屬、鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神疾病防治醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生及相關(guān)村干部等的監(jiān)護(hù)小組，對(duì)不同特點(diǎn)的精神分裂癥患者制定相應(yīng)的康復(fù)方案。監(jiān)護(hù)小組由精神科專科醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的精神分裂癥患者定期進(jìn)行家庭干預(yù)。干預(yù)內(nèi)容包括健康教育、向患者提供社會(huì)技能訓(xùn)練指導(dǎo)等。張玉敏等[18]對(duì)56例出院的精神分裂癥患者進(jìn)行為期 1 年的社區(qū)綜合干預(yù)，對(duì)照組采用常規(guī)電話隨訪和門診復(fù)診，結(jié)果顯示研究組患者服藥依從性和生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，再次入院率低于對(duì)照組。傅偉忠等[19]對(duì)80例社區(qū)患者進(jìn)行1年社區(qū)綜合康復(fù)，結(jié)果顯示患者病情穩(wěn)定率、治療依從性、社會(huì)功能、家庭負(fù)擔(dān)、生活滿意度、復(fù)發(fā)率等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。

2.8 免費(fèi)服藥 與其他疾病患者相比，精神分裂癥患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般比較差，部分患者又會(huì)因病致貧，因病返貧。甘大高[20]將116名納入貧困精神分裂癥標(biāo)準(zhǔn)患者進(jìn)行免費(fèi)藥物治療，結(jié)果提示免費(fèi)服藥可以減輕貧困患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和提高患者的依從性，治療后患者病情穩(wěn)定性及生活質(zhì)量得到了改善。

3 小結(jié)與展望

通過(guò)以上研究可以發(fā)現(xiàn)，很多方法都可以提高患者的服藥依從性，綜合運(yùn)用效果更好，其核心均是讓患者及家屬意識(shí)到堅(jiān)持服藥的重要性。但以上研究樣本均較小，且隨訪時(shí)間大都不長(zhǎng)，難以確定其長(zhǎng)期的效果。對(duì)全國(guó)的精神分裂癥患者來(lái)說(shuō)，需要更規(guī)范更廣泛更持久的干預(yù)來(lái)提高患者的服藥依從性，降低復(fù)發(fā)率。近年由國(guó)家主導(dǎo)的“686”項(xiàng)目，以“醫(yī)院-社區(qū)一體化”服務(wù)模式集重性精神疾病的登記、評(píng)估、隨訪、健康教育、免費(fèi)治療、免費(fèi)檢查、應(yīng)急處置等為一體，成功整合了政府、醫(yī)院和社區(qū)資源。2006年1月-2011年4月的統(tǒng)計(jì)資料顯示，隨訪患者病情維持穩(wěn)定的比例從基線時(shí)的67.0%增加到第5年的90.7%，肇事率從基線的48%下降到0.5%，肇禍率從基線時(shí)的15%下降到0[21]，提高患者的服藥依從性，降低了復(fù)發(fā)率及肇事、肇禍率。

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